Bērnu kopējā žultsvada izmēri

Veseliem bērniem parastajam žultsvada vidējam izmēram ir šāds:

Žultsvadi

Žultsvadi ir kanālu sistēma, kas žulti no aknām un žultspūšļa izvada divpadsmitpirkstu zarnā. Atšķirt intrahepatiskos (sk. Aknas) un ekstrahepatiskos žultsvadus.

Saturs

Salīdzinošā anatomija

Visiem mugurkaulniekiem, sākot ar zivīm, ir aknas, kas sadalītas 2 daivās, žultspūslī un ekstrahepatiskos žultsvados: parasts aknu, cistiskais un parastais žultsvads, kas ieplūst vidējā zarnā. Dažās zivju, putnu un zīdītāju sugās (nagaiņos) žultspūšļa samazināšanās dēļ nav cistisko kanālu, un vispārējās aknas ir ievērojami paplašinātas. Citās putnu sugās cistiskie un parastie aknu vadi, neveidojot kopēju žultsvadu, zarnās nonāk atsevišķi; turklāt tajos, kā arī dažos nagaiņos žults no aknu labās daivas caur speciālo kanālu (ductus hepatocysticus) nonāk tieši žultspūslī. Zīdītājiem saistībā ar aknu sadalīšanu anatomiski neatkarīgās daivās aknu kanālu skaits, kas veido kopējo aknu kanālu, ir atšķirīgs.

Embrioloģija

Extrahepatisko žultsvadu grāmatzīme cilvēkiem tiek atklāta 4.-5. Nedēļā. attīstība epitēlija auklu formā, ko ieskauj nediferencēta mezenhīma slānis. Šajā gadījumā cistiskā kanāla primordijs aug no primārā žultspūšļa grāmatzīmes, un aknu un parastā žultspūšļa primordijs aug no aknu divertikula. 5. un 6. nedēļas beigās. attīstība kanālu cilnēs izveidojās spraugas.

7. nedēļā. Kanāla sienu veido gļotāda, kas izklāta ar: vienas rindas cilindrisku epitēliju un mezenhīma slāni, kurā ir apļveidīgi izvietotas šūnas, līdzīgas gludiem muskuļiem. Līdz 10.-11. Nedēļai. beidzot veidojas ekstrahepatiskie kanāli. Atšķirības zarnu trakta attīstības intensitātē un augšanas virzienā izraisa ievērojamu žultsvadu anatomisko formu mainīgumu..

Anatomija

Izšķir šādus ekstrahepatiskus žultsvadus: divus aknu kanālus, kas izdalās no aknām (skat.) Un izvada žulti no tās daivām, parasto aknu, kas rodas, aknu, cistisko, novirzošo žulti savienojot no žultspūšļa (skat.), Un kopējo žulti, veidojot savienojot kopējos aknu un cistiskos kanālus.

Aknu vadus parasti attēlo divi: kreisais un labais (ductus hepatici sinister et dexter). Kreisā aknu kanāls 1,5-2,3 cm garš, diam. 0,3-1,1 cm atrodas aknu portālā virs portāla vēnas aiz kvadrātveida daivas. Tas sastāv no sānu filiāles (ramus lat., PNA), kas nāk no aknu II un III segmenta, no mediālā filiāles (ramus med., PNA), kas nāk no IV segmenta, un no caudates daivas kreisā kanāla (ductus lobi caudati sinister, PNA), kas nāk no I segmenta kreisās malas. Labais aknu kanāls 0,5-1,3 cm garš, diam. No priekšējās filiāles (ramus ant., PNA), kas izvada žulti no V-VI segmentiem, veidojas 0,2-1,0 cm, izejot aknu vārtos virs portāla vēnas labās atzarojuma, aizmugurējā filiāle (ramus post., PNA) - no VII, VIII segmenti un caudates daivas labais vads (ductus lobi caudati dexter, PNA), kas gaida no I segmenta labās puses. Dažreiz parasto aknu kanālu veido no vairākiem aknu kanāliem (3-5), atstājot aknas pašas. Dažreiz labās vai kreisās puses aknu kanāla pilnībā nav, un sektorālie vai segmentālie kanāli ieplūst vai nu esošajā lobārā (otrā aknu puse), vai kopējā aknu kanālā..

Cistiskais kanāls (ductus cysticus) sākas no žultspūšļa kakla, iet no labās uz kreiso pusi, uz augšu un uz priekšu, lai izveidotu savienojumu ar kopējo aknu kanālu. Pašā kanāla sākumā žultspūšļa artērija (a. Cystica) to šķērso no priekšpuses, kas kalpo par vadlīniju operācijām ar žultspūsli. Šeit, aiz kanāla, atrodas labā aknu artērijas filiāle. Pa kreisi no kanāla aknu-divpadsmitpirkstu zarnas saitē ir labie aknu un parastie aknu kanāli. Cistiskā kanāla un kopējā aknu kanāla relatīvais novietojums var ievērojami atšķirties (1. att.), Kam ir praktiska nozīme ķirurģiskas iejaukšanās laikā žultsvados. Parasti cistisko un parasto aknu kanālu krustojums notiek hepato-divpadsmitpirkstu zarnas saites iekšpusē un retāk aiz divpadsmitpirkstu zarnas. Cistiskā kanāla garums pieaugušajiem ir 3–7 cm (vidēji 4,5 cm) un diametrs. 0,3-0,5 cm (vidēji 0,35 cm); bērniem no 1 līdz 7 gadiem vidējais kanāla garums ir 2,7 cm, diametrs. 0,23 cm, un bērniem no 7 līdz 14 gadiem kanāla garums ir vidēji 3,8 cm ar diam. 0,27 cm.

Parastais žultsvads (ductus choledochus), kas veidojas, savienojot cistiskos un parastos aknu vadus, ir sadalīts 4 daļās: supraduodenālā, kas atrodas virs divpadsmitpirkstu zarnas (skat.), Retroduodenālā, atrodas aiz zarnas augšējās daļas, retro-aizkuņģa dziedzera, kas atrodas aiz aizkuņģa dziedzera galvas (sk..) un intramurāli, ja kanāls slīpi perforē divpadsmitpirkstu zarnas lejupejošās daļas aizmugurējo sienu (2. att.). Vispārējās dzelzs kolonnas garums ir vidēji 6-8 cm, bet ir arī īsāki (līdz 2 cm) un garāki (līdz 12 cm), kas ir atkarīgs no tā veidošanās līmeņa; diam. 0,5-1 cm (vidēji 0,65 cm). Bērniem līdz 7 gadu vecumam vidējais kopējais ķermeņa svars ir 3 cm ar diam. 0,3 cm, bet bērniem no 7 līdz 14 gadu vecumam - attiecīgi 5 cm un 0,4 cm. Vispārējā Zh vienuma supraduodenālā daļa (pars supraduodenalis) 0,3-3,2 cm gara parasti iziet hepato-divpadsmitpirkstu zarnas saites labajā malā. pa labi no portāla vēnas, kur kanāls var būt jūtams, satverot saiti ar īkšķi un rādītājpirkstu; retāk kanāls atrodas portāla vēnas priekšā vai aknu artērijas priekšā. Tsvetnā parādītas anatomiskās attiecības starp kopējo aknu, cistisko un kopējo žultsvadu, portālo vēnu, pašu aknu artēriju un tās zariem. att. 4.-6. Vispārējā Zh. Posteņa retroduodenālā daļa (pars retroduodenalis) vidēji 1,5-2 cm garumā virzās pa labi no pylorus aiz divpadsmitpirkstu zarnas augšējās daļas, pa labi no portāla vēnas. Kanāla retropancreatic daļa (pars retropancreatica), kas ir 2,5-3 cm gara, atrodas gar divpadsmitpirkstu zarnas lejupejošās daļas aizmugures labo virsmu aiz aizkuņģa dziedzera galvas; pa kreisi un aiz kanāla ir portāla vēna. Reizēm šī vispārējā Z. P. daļa atrodas aizkuņģa dziedzera galvas biezumā. Šādas attiecības starp parasto aizkuņģa dziedzera vēzi un aizkuņģa dziedzera galvu ļauj saspiest kanālu un obstruktīvas dzeltes veidošanos dziedzera galvas audzējos. Kopējā žultsvada intramurālā daļa (pars intramuralis) ir īsākā (1,3–1,8 cm), tā perforē divpadsmitpirkstu zarnas lejupejošās daļas aizmugurējo sienu un atveras tajā uz lielās divpadsmitpirkstu zarnas papillas (papillas duodeni major, PNA; papilla Vateri), rumā veidojas aknu-aizkuņģa dziedzera ampula (ampulla hepatopancreatica, PNA) - kopējā žults un aizkuņģa dziedzera kanālu mute (3. att.). Dažreiz kopējā žultsvada un aizkuņģa dziedzera kanāli atveras uz lielas papilla ar kopēju caurumu, bet tā iekšpusē tiek atdalīti, neveidojot ampulas, vai arī iet atsevišķi un atveras ar diviem caurumiem.

Ir iespējams apvienot vispārējo G. ar aizkuņģa dziedzera papildu kanālu (ductus pancreaticus accessorius). Iepriekš aprakstītajām kopīgā žultsvada un aizkuņģa dziedzera kanālu attiecībām ir liela nozīme, analizējot traucējumu cēloņus žults un aizkuņģa dziedzera sulas izdalīšanai divpadsmitpirkstu zarnā..

Innervation ko pārnēsā aknu nervu pinuma (plexus hepaticus) filiāles.

Asins piegādi dzelzceļa stacijai veic daudzi mazi stumbri, kuru izcelsme ir pašas aknu artērija un tās filiāles. Asins aizplūšana no kanāla sienas nonāk portāla vēnā. Limfodrenāža no aizkuņģa dziedzera iet caur limfas traukiem, kas atrodas gar vadiem, līdz aknu limfmezgliem, kas atrodas gar portāla vēnu. Starp limfu, aizkuņģa dziedzera, žultspūšļa, aizkuņģa dziedzera un aknu ceļiem ir cieša saistība..

Histoloģija

Sieviešu priekšmeta siena sastāv no 3 membrānām: gļotādas, muskuļa un ārējās. Gļotāda (tunikas gļotāda) ir izklāta ar vienslāņu (augstu) prizmatisku epitēliju, kam piemīt pinocitozes aktivitātes īpašības. Epitēlija šūnas ir bagātas ar lizosomām un mitohondrijiem, kurus koncentrē hl. arr viņu apikālajā daļā. Cauruļu epitēlijs var funkcionāli veikt gan sekrēciju (žultsvadu gļotādas dziedzeri), gan rezorbciju. Ir arī kausa šūnas, kuru skaits strauji palielinās līdz ar kanālu iekaisumu. Cauruļvadu gļotādas virsma lielā mērā ir gluda, bet dažās vietās tā veido krokas: spirāles kroku (plica spiralis) cistiskajā kanālā, vairākas kabatas formas krokas vispārējā kanāla distālajā daļā (šīs krokas apgrūtina vai padara neiespējamu kanāla zondi. no divpadsmitpirkstu zarnas). Muskuļu membrānu (tunica muscularis) veido gludu muskuļu šūnu saišķi, kas atrodas hl. arr spirāli, kā arī elastīgās un kolagēna šķiedras, kas orientētas apļveida un mazākā mērā garenvirzienos, kā rezultātā šo apvalku dažreiz sauc par fibro-muskuļainu (tunica fibromuscularis). Kopumā sievietes muskuļu audi ir labāk izteikti, un tos attēlo divi slāņi - ārējais un iekšējais; starp tām atrodas veģetatīvs (autonoms) starpmuskuļu nervu pinums, kas satur nervu šūnas. Aknu kanālu saplūšanas laikā kopīgā aknu koncentriskā muskuļu šķiedru uzkrāšanās veido sava veida sfinkteru - fizioloģisko sfinkteru Mirissi. Muskuļu membrānas sabiezēšana tiek atzīmēta citās vietās: cistiskajā kanālā - virzoties prom no urīnpūšļa kakla, kopumā aizkuņģa dziedzeris atrodas tā intramurālajā daļā. Vissarežģītākais ir vispārējā fokusa punkta intramuralās daļas muskuļains aparāts, kurā izšķir divus apļveida sfinkterus - vispārējā fokusa punkta sfinkteru (m. Sphincter ductus choledochi, PNA), kas atrodas kanāla sienā ampulas priekšā, un aknu-aizkuņģa dziedzera ampulas sfinkteru (s. sfinktera ampullae hepatopancreaticae, PNA). Šie sfinkteri savienojumā ar aizkuņģa dziedzera kanāla sfinkteru veido kombinēto sfinkteru, ko aprakstījis Oddi (R. Oddi). Kanālu ārējo apvalku (tunica externa) veido vaļīgi, neveidoti saistaudi. Tas satur traukus un nervus, asinsvadus veicinošus un ievainojošus kanālus.

Fizioloģija

Žults kustība (skat.) Žultsvados notiek aknu sekrēcijas spiediena, žultspūšļa kustīguma rezultātā un ir atkarīga no žultspūšļa kakla sfinkteru un aknu-aizkuņģa dziedzera ampulas sfinktera stāvokļa; ir svarīgi arī žultsvadu sieniņu tonis. Lai arī viedoklis, ka aizkuņģa dziedzeris aktīvi iesaistās žults pārvietošanā divpadsmitpirkstu zarnā ar peristaltikas palīdzību, ir pretrunīgs, daudzi autori [Mirissi, PL Mirizzi, Wildegans un citi] atzīst, ka muskuļu šķiedras sieniņās n. nodrošina peristaltiku. Sfinkterim Mirissi neapšaubāmi ir aktīva loma, traucējot žults apgriezto plūsmu žultspūšļa kontrakcijas laikā un pēc dzeltenās zarnas uzklāšanas zarnu saturu izlejot kuņģa-zarnu traktā. anastomoze.

Pētījuma metodes

Detalizēta vēsture un ķīlis, attēls bieži vien diemžēl pilnībā neatklāj žultsceļu sistēmas traucējumu cēloņus, un pilnīga aizkuņģa dziedzera slimības diagnoze ir iespējama tikai rūpīgas pacienta izmeklēšanas rezultātā, kurai dažreiz ir jāturpinās operācijas laikā..

Starp pētnieciskām metodēm divpadsmitpirkstu zarnas skanēšana ir svarīga (sk.), Pie Krom var atrast Zh.p. (leikocīti, kanāla epitēlija šūnas), audzēja šūnas, giardijas un citus parazītus iekaisuma pazīmes. Žults pigmentu neesamība fekālijās var izskaidrot dzeltes raksturu. Svarīgi ir arī dažādi aknu funkcionālie testi (sk. Aknas). Tomēr, lai novērtētu dzelzs oderējuma stāvokli, galvenā nozīme ir radioloģiskām izmeklēšanas metodēm, ieskaitot rentgena kinematogrāfiju (sk.), Kas ļauj dinamiski pētīt dzelzs funkciju..

Žultsvadu rentgena izmeklēšana ir paredzēta, lai identificētu morfoloģiskās un funkcionālās izmaiņas tajos, izmantojot radiogrāfiju: hologrāfiju (sk.), Holangiogrāfiju (sk.) Un holecistogrāfiju (sk.). Iegūtos datus novērtē, salīdzinot tos ar ķīli, slimības attēlu.

Žultsceļu hipertensijas simptomu klātbūtnē viens no galvenajiem rentgena izmeklēšanas mērķiem ir noteikt cēloni, kas novērš žults aizplūšanu atbilstoši ķermenim.Ar ķermeņa atrezijām, ko pavada dzelte, rodas sistēmiska osteoporoze, aknu un liesas ēnas palielināšanās rentgenogrammās. Laparoskopiskā holangiogrāfija (ja pēdējā neizdodas, tad holangiogrāfija uz operāciju galda) ļauj mums diferencēt aizkuņģa dziedzera atreziju intra- un ekstrahepatiskās formas ar iedzimtu hepatītu. Liela vispārējā Zh cista bieži dod atšķirīgu ēnu uz rentgenogrammas. Kad hologrāfija saņem tiešu vispārējā J. p. Un tās cistu attēlu. Intrahepatisku dziedzera bojājumu iedzimtu palielināšanos atzīst ar hologrāfiju ar tomogrāfiju. Anomāliju identificēšana Zh. P. un it īpaši noviržu Zh. P. skaitā, kā arī anomālijas Zh. P. sazarošanas stāvoklī un dabā tiek veiktas, izmantojot holangiogrāfiju..

Atzīstot J. P. Rentgenola ievainojumus, pētījumu metodēm ir papildu vērtība. Metāla svešķermeņi parastajam radiogrāfam dod skaidru attēlu. Nekontrastējošus svešķermeņus var noteikt tikai ar holangiogrāfiju

Hronisks holangīts noved pie nevienmērīgas ķermeņa izplešanās un sašaurināšanās, kā arī rada neatbilstības to aprindās uz holangiogrammām. Primārā sklerozējošā holangīta gadījumā kanālu lūmenis virs sašaurināšanās nav paplašināts, kas sklerozējošā holangīta gadījumā rentgenstaru attēlu atšķir no akmens vai audzēja..

Orientējoša ir fistulas, kas savieno kuņģa-zarnu traktu ar kuņģi vai zarnām, kā arī mākslīgi izveidotā biliodigestive anastomoze. Radiogrāfos uz aknu fona nosaka ar gāzi piepildītu gāzi (4. att. A). Caur fistulu dzeltenā ķermenī nokļūst kontrastējoša suspensija no kuņģa vai zarnām (4. attēls, b).

Žultsvadu akmeņi tiek atpazīti parastajā rentgenogrammā, ja tie satur pietiekamu daudzumu kalcija karbonāta sāls. Diagnostiku atvieglo vairāku akmeņu klātbūtne, kas sagrupēti pēc cistiskās, aknu vai vispārējās J. gaitas. P. Holegrāfija ir vadošā metode kanālu akmeņu pirmsoperācijas noteikšanai. Holegrammās akmeņi rada aizpildīšanas defektus ķermeņa ēnā. Šie defekti (5. att.) Ir labāk redzami tomogrammās (skatīt tomogrāfiju)..

Veicot holangiogrāfiju operācijas laikā un pēc tās, akmeņus nosaka tiešie un netiešie simptomi. Tieša zīme ir paša akmens attēls kā pildījuma defekts kanāla ēnā. Ja akmens pilnībā aizsērē kanālu, kontrastvielas virzība tiek apturēta; vietā, kur ēna saplīst, rodas meniska vai kupola formas defekts. Netiešie simptomi ir: aizkuņģa dziedzera paplašināšanās, kontrastvielas aizkavēta pāreja vai pārejas trūkums uz divpadsmitpirkstu zarnas, kontrastvielas noplūde intrahepatiskajos kanālos.

Ar ascariāzi apaļtārpi, kas iekļuvuši žults ceļu, holangiogrammās izraisa atsevišķu kanālu aizsprostojumu vai lentēm līdzīgus defektus.

Elementa J. vēzis tiek definēts ar kanāla sašaurināšanos vai oklūziju holangiogrammās. Ar arteriogrāfiju, tā saukto tīklu. audzēja trauki skartajā zonā.

Peritoneoskopijai (sk.) Un jo īpaši duodenoskopijai (sk.), Izmantojot dažādas diagnostikas metodes, ieskaitot sievietes retrogrādu katetrizēšanu caur duodenoskopu, ir zināma loma sievietes priekšmeta slimību diagnosticēšanā. Sievietes pacientes retrogrādas katetrizācijas kombinācija, izmantojot duodenoskopu, ar kontrastvielas ieviešanu ar vienlaicīgu radiogrāfiju, ļauj iegūt ļoti demonstratīvus attēlus, kas atspoguļo sievietes pacientes stāvokli.Lai noskaidrotu slimības raksturu, liela nozīme ir izmeklēšanas metodēm operācijas laikā: intraoperatīva holangiogrāfija, holedohoskopija (skat.) un manometrija (sk. Cholangiomanometrija).

Radioizotopu pētījums

Radioholegrāfijai, scintigrāfijai ir papildu loma dzelzs stāvokļa novērtēšanā.Radioizotopu hologrāfija (sk.) Ir balstīta uz aknu spēju notvert no asinīm un ar žulti izdalīt dažus marķētus savienojumus (bilignostu, Bengālijas rozā u.c.). Pēc badošanās, intravenozi ievadot šīs zāles ar aktivitāti 0,3 μcurie uz 1 kg ķermeņa svara, atkārtoti mēra starojuma intensitāti virs žultsvadiem, nosakot radioaktīvās žults uzkrāšanos un izdalīšanos no tām. Diferenciāldiagnozes noteikšanai ir svarīgi, lai ar aknu slimībām (piemēram, ar hepatītu) samazinātu asins attīrīšanos un radiofarmaceitiskā preparāta uzkrāšanos aknās, bet tā izdalīšanās zarnās saglabājas; ķermeņa bojājuma gadījumā (piemēram, ar obstruktīvu dzelti) zāles strauji nonāk zarnās vai tās vispār nav, un dažreiz ir redzams palielināts scintigrāfijas korpuss, kas iegūts ar gamma kamerām (sk. Scintigrāfiju).Dinamiskās scintigrāfijas izmantošana ir ļoti vērtīga ! žultsvadu atrēzijas diagnozē.

A. S. Belousov et al. (1970) ierosināja izmērīt žults radioaktivitāti divpadsmitpirkstu zarnā, izmantojot zondi, kas ievietota distāli pret lielo divpadsmitpirkstu zarnas papilu un kuras galā ir gāzes izlādes skaitītājs. Pēc 25 mcguri rozā Bengālijas ar marķējumu 131 I intravenozas ievadīšanas impulsus skaita ik pēc 2-3 minūtēm. 3 stundu laikā. Patola apstākļos tiek novērotas dažādas izmaiņas žults sekrēcijas grafikā. Visbiežāk līknei ir lēzenāka gaita nekā parasti;.

Patoloģija

Biežas pazīmes, kas liecina par slimības gaitu, ir sāpes labajā hipohondrijā un epigastrālajā reģionā; drudzis, dzelte, drebuļi, palielinātas aknas un bieži liesa, paātrināta ROE, leikocitoze. Atkarībā no patola rakstura un smaguma pakāpes mainās process, tā primārā lokalizācija, ķīlis, slimības attēls, bet traucējumu organiskā cēloņa gadījumā patognomoniskākie ir simptomi, kas saistīti ar žults stāzi..

Kroplības

Kroplības ir apm. 8% no visām anomālijām. Tie ietver atreziju, aplāziju, hipoplāziju, izplešanos, divertikulu, dubultošanos, kā arī kanālu mutes pārvietošanu uz neparastu vietu.

Žultsvadu atrezija - lūmena neesamība tajos - notiek 20-30 tūkstošiem jaundzimušo, kurus 1895. gadā pirmo reizi aprakstīja Gīze (Gīze) un Vitzels (O. Vitzels). Sievietes augļa oklūzija var būt saistīta ar žultsvadu embrioģenēzes pārkāpumu rekanalizācijas stadijā. Kirchbaum (Kirchbaum) uzskata, ka ekstrahepatiskā dzelzs atrezijas cēlonis var būt intrauterīns peritonīts, ko papildina saaugumu veidošanās subhepatiskajā telpā. Balstoties uz to, ka nieru atrezijas laikā pastāvīgi tiek noteiktas izteiktas izmaiņas aknu artērijas filiāļu sienās, P. Puri et al., Plaušu atrēzijas attīstību saista ar aknu išēmiju. Pastāv dažādi atrēzijas veidi (6. att.). Priekšmeta atrēziju var pavadīt žultspūšļa aplāzija un atrezija. J. kroplības var kombinēt ar citu orgānu kroplībām.

Sieviešu priekšmeta raksturīgākā atrēzijas pazīme ir izteiktā dzelte (sk.) Pie aholiskā izkārnījuma. Tas parādās no bērna 2. vai 3. dzimšanas dienas, retāk pēc 1–2 nedēļām, aug pakāpeniski un par 2–3 mēnešiem. mazulis kļūst safrāna dzeltenā krāsā. Izkārnījumi ar smagu dzelti var kļūt dzeltenīgi, jo pigmenti izdalās ar zarnu sulām, bet izkārnījumu reakcija uz sterkobilīnu ir negatīva. Asaras ir arī nokrāsotas dzeltenā krāsā (“dzintara”). Urīns no pirmajām dzīves dienām ir intensīvi iekrāsots, uz autiņiem atstāj tumšus plankumus. Asins koagulācijas pārkāpums izraisa petehiālu asiņošanu parādīšanos. Bērna ķermeņa temperatūra saglabājas normāla, viņš slikti pieņemas svarā, tiek atzīmēts nemiers vēdera uzpūšanās un niezes dēļ. Kad dzelte uzkrājas, aknas palielinās; tā virsma ir gluda, blīva, mala ir asa. Sākot no 2-3 mēneša. bērniem parādās portālās hipertensijas simptomi (skatīt): zhel.-kish. asiņošana, venozā tīkla paplašināšanās uz vēdera priekšējās sienas, palielināta liesa, ascīts. Tā kā ir traucēta taukos šķīstošo A un D vitamīnu absorbcija, attīstās rahīts un keratomalācija. Kopš pirmajām dzīves dienām asins serumā bija paaugstināts bilirubīna līmenis (tieša, ātra reakcija), vidēji smaga anēmija, trombocitopēnija. Bērniem vecākiem par 1 mēnesi. paaugstinās holesterīna līmenis, samazinās protrombīna indekss, tiek izkropļota cukura līkne. Aknu darbība pirmajā dzīves mēnesī ir nedaudz traucēta, pēc tam tiek aktivizēta transamināze, pagarināta Veltmann lente (sk. Veltmann koagulācijas testu), Takata-Ara reakcija kļūst pozitīva (skatīt koagulācijas testus). Urīnā bilirubīnu nosaka, ja nav urobilīna un urobilinogēna. Intravenoza hologrāfija maz palīdz aknu atrezijas diagnosticēšanā, jo tiek traucēta kontrastvielas sadalīšana pa aknām. Svarīga ir aknu laparoskopija un punkcijas biopsija, tomēr dažos gadījumos šī defekta galīgā diagnoze tiek noteikta tikai operācijas laikā. Diferenciālā diagnoze jāveic ar fiziolu. dzelte, jaundzimušo hemolītiskā slimība (sk.) un intrauterīns hepatīts (sk.).

Vienības atrēzijas ārstēšana var būt tikai operatīva. Dzīves ilgums bez operācijas ir 6-12 mēneši. 1927. gadā W. Ladd pirmo reizi veiksmīgi operēja bērnu ar daļēju aknu atreziju. 1948. gadā Longmire (WP Longmire) pirmo reizi veica aknu kreisās puses rezekciju 4 bērniem ar visu ārējo dzelzs plaušu atreziju un anastomozēja to. brūces virsma ar kuņģi. Viens no operētajiem pacientiem atveseļojās. Mūsu valstī pirmo veiksmīgo operāciju sievietes pacientes atrezijai veica G. A. Bairovs 1956. gadā. Tiek uzskatīts, ka optimālais ķirurģiskās iejaukšanās periods ir 4-6 nedēļas. Lietojamība svārstās no 10 līdz 40%. Darbības metode ir atkarīga no atrēzijas veida. Ar ekstrahepatiskas dziedzera anastomozes daļēju atreziju starp žultspūsli vai piena dziedzeru paplašinātajiem apgabaliem un divpadsmitpirkstu zarnas (7. att.), Kuņģi vai tievo zarnu tiek uzlikta anastomoze. 1959. gadā G. A. Bairovs ierosināja dubultu hepatostomijas operāciju: pēc aknu labās un kreisās daivas malas rezekcijas tiek veikta hepatogastro- un hepatoduodenostomy (sk. Hepatoduodenostomy) vai hepatoenterostomy. Pēc tam G. A. Bairovs un citi ierosināja hepatoduodenoanastomozi caur žultspūšļa gultu vai caur rudimentāru urīnpūsli, no kura tunelīšus izgatavo aknu labajā un kreisajā pusē ar autonomu žults plūsmu (8. att.). Sieviešu priekšmeta atrezijas ķirurģiskās ārstēšanas neapmierinošie rezultāti galvenokārt izskaidrojami ar novēlotu diagnostiku, kā rezultātā attīstās aknu mazspēja. Ar intrahepatiskas J. atsevišķas grupas radikālu ārstēšanu joprojām nav iespējams. Saskaņā ar Fonkaisrud (E. W. Fonkaisrud) datiem, aknu transplantācijas mēģinājumi šīs slimības gadījumā dod vidējo izdzīvošanu līdz 104 dienām.

Žultsvadu hipoplāzija ir defekts, ar K. rhomic artērijām ir plānas auklas ar šauru lūmenu, kas nenodrošina žults evakuāciju. Īpaši reta slimība; literatūrā ir atsevišķi šīs kroplības apraksti. Klīniski izpaužas ar aholisko izkārnījumu. No 5. līdz 6. mēnesim. dzeltes intensitāte samazinās, parādās krāsains izkārnījumos, tomēr žults stagnācijas dēļ var attīstīties un progresēt aknu žults ciroze..

Kopējā žultsvada iedzimta izplešanās (cistiskā izplešanās, cista) notiek sakarā ar to, ka kanāla sieniņā nav muskuļu slāņa, un kanāls tā distālajā daļā sašaurinās vai veidojas. Pirmoreiz to aprakstījis Vaters (A. Vaters) 1723. gadā. To raksturo simptomu triāde - paroksismālas sāpes vēderā, kam pievienota dzelte un sataustāms, stingri elastīgs veidojums labajā hipohondrijā, kura lielums un konsistence var mainīties. Uzbrukuma laikā urīnā parādās žults pigmenti, izkārnījumi mainās. Simptomu smagums ir atkarīgs no žultsvada aizsprostojuma rakstura un kanāla paplašināšanās pakāpes. Aizkuņģa dziedzera cistiskā palielināšanās var būt sarežģīta, sarecējot cistas sieniņu, perforējot žults ceļu peritonītu vai veidojot fistuliskas ejas starp vadiem un dobiem orgāniem. Vispārējo dziedzeru iedzimtas paplašināšanās diagnozi apstiprina dati par divpadsmitpirkstu zarnas skanējumu (periodiski iegūstot daudz tumša žults), holangiogrāfijas, radiogrāfijas un pneumoperitoneuma dati. Nepieciešams veikt diferenciāldiagnozi ar aknu un vēdera dobuma cistām, holelitiāzi. Ķirurģiska ārstēšana, kas sastāv no choledochoduodenoanastomozes uzlikšanas, dažreiz tiek veikta daļēja paplašinātā kanāla sienas izgriešana.

Žultsvadu divertikulāri ir aprakstīti literatūrā vienreizēju novērojumu veidā, klīniski izpaužas ar tādiem pašiem simptomiem kā vispārējā J. iedzimtā paplašināšanās. Preoperatīva diagnoze ir iespējama ar hologrāfijas palīdzību.

Žultsvadu dubultošanās reti ir patiesa, biežāk ir labās un kreisās aknu kanālu krustojuma distāls pārvietojums, kas patstāvīgi var ieplūst divpadsmitpirkstu zarnā vai savienoties hepatoduodenālās saites apakšējā trešdaļā. Žultsvadu krustojuma pārvietojums klīniski neizpaužas, bet šo noviržu noteikšanai aknu, kuņģa-zarnu trakta un kuņģa operācijas laikā ir liela nozīme, lai novērstu liģēšanu un kanālu šķērsošanu..

Bojājums

Ekstrahepatisko dziedzeru bojājumus var aizvērt (ar slēgtu vēdera traumu) un atvērt (šāviena vai naža brūces rezultātā vai ķirurģiskas iejaukšanās laikā).

Sieviešu pacientes bojājums ar slēgtu vēdera traumu ir saistīts ar ievērojamu aknu un divpadsmitpirkstu zarnas novirzi dažādos virzienos ar asu saspiešanu labajā hipohondrijā, kas vērsta no priekšpuses uz aizmuguri, spēcīga trieciena rezultātā. Arī loma ir ievērojamam hidrodinamiskā spiediena palielinājumam žultspūslī un žultsvados, kas attīstās trieciena brīdī..

Ķīlis, aizkuņģa dziedzera slēgto ievainojumu attēls ir līdzīgs žultspūšļa slēgto bojājumu klīnikai (sk. Žultspūšļa bojājumi, bojājumi) un ir atkarīgs no aizkuņģa dziedzera bojājumu rakstura un žults daudzuma, kas nonāk vēdera dobumā..

Ārēju krustojumu izolētu slēgtu ievainojumu diagnoze ir ļoti sarežģīta, un to parasti nosaka tikai laparotomijas laikā.

Atsevišķi šāvieni ar ievainojumiem. 1941. - 1945. gada Lielā Tēvijas kara laikā tie netika aprakstīti. Īpaši reti sastopami arī konkrēti priekšmeti, kas ievainoti ar aukstu tēraudu vai citiem griešanas priekšmetiem; tos parasti apvieno ar aknu, kuņģa, zarnu bojājumiem.

Dažreiz ķirurģisko operāciju laikā ir ekstrahepatiskas J. p. Traumas; tie rodas, kad tiek noņemts žultspūslis, tiek noņemts kuņģis, īpaši ar zemu divpadsmitpirkstu zarnas čūlu. Saistībā ar ievērojamu holecistektomijas skaita palielināšanos un kuņģa rezekciju, aizkuņģa dziedzera bojājums operācijas laikā ir biežāks. Ker (H. Kehr), S. P. Fedorov, E. V. Smirnov, S. D. Popov un citi atzīmē, ka operācijas uz žults ceļu tiek novērotas galveno ekstrahepatisko dzelzceļa līniju brūces diapazonā no 0,5 līdz 1,5 % gadījumu. V. V. Vinogradovam un P. I. Zimai par 2800 holecistektomijām, vispārējās aknu un vispārējās Z. P. brūces tika novēroti 35 pacienti (1,25%). Kuņģa rezekcijas laikā peptiskas čūlas gadījumā D. K. Grechishkin et al., Atzīmējot šo komplikāciju 8736 operācijās, 0,58% gadījumu.

Kad žultspūslis tiek noņemts, cistiskā kanāla infūzijas vietā visbiežāk tiek novēroti kopējo un labo aknu kanālu, kā arī vispārējā dziedzera bojājuma bojājumi, retāk supraduodenālā daļā. Kuņģa rezekcijās biežāk tiek bojāts vispārējais Zh.p. retroduodenālajā un supraduodenālajā nodaļās..

Sieviešu pacientes bojājumi holecistektomijas laikā rodas dažādu iemeslu dēļ: iedzimtas anomālijas un žultspūšļa un žultsvadu atrašanās vietas mainīgums; iekaisuma-infiltratīvas vai cicatricial izmaiņas žultspūšļa kaklā, cistiskā kanālā un hepatoduodenal saitē, kas krasi pārkāpj topogrāfiju; ķirurgu taktiskās un tehniskās kļūdas. Kuņģa rezekcijā predisponējoši brīži ir šādi: aizkuņģa dziedzera atrašanās vietas un saplūšanas anomālijas, jo īpaši divpadsmitpirkstu zarnas lielās papillas atrašanās vietas tuvumā pylorus; divpadsmitpirkstu zarnas čūlas zema atrašanās vieta; čūlas iekļūšana hepatoduodenālā saitē, aknu portāla zonā vai aizkuņģa dziedzera galvā; plašs saķeres process.

Cauruļvada sienas bojājuma raksturs var būt atšķirīgs: punktveida vai neliela lineāra brūce, anterolaterālās sienas izgriešana, daļēja vai pilnīga kanāla šķērsgriezums, tā rezekcija, parietāla vai pilnīga ligatūra, mirgošana vai saspiešana (piemēram, aizverot divpadsmitpirkstu zarnas celmu), kopējās žults kombinētie bojājumi. un aizkuņģa dziedzera kanāli (ar gastroduodenālo rezekciju).

Traumas labajā pusē vai parastajos aknu kanālos parasti rodas, ja tos maldina par cistisko. Pilnīgu dziedzera pieķeršanos var sajaukt ar cistisko, ja tā ir paralēla vispārējam artēriju dziedzerim vai kad žultspūslis karājas virs vispārējā artēriju dziedzera, vai arī žultspūslis ir paralēls vispārējam artēriju dziedzerim. var notikt ar pārmērīgu žultspūšļa vilkšanu, īpaši ar neesošu vai īsu cistisko kanālu, kā arī ar netīšu aklu apstāšanos, ja pēkšņi rodas asiņošana no žultspūšļa vai jebkuras citas artērijas. Tas ir iespējams arī tad, ja mēģina maksimāli palielināt cistiskā kanāla izolāciju tā sasaistīšanai tā saplūšanas vietā ar vispārējo dzelzs kanālu (9. att.).

Sieviešu priekšmeta bojājumi tiek novēroti arī instrumentālās izmeklēšanas laikā ar metāla zondēm, plandiem, karotēm un knaiblēm, īpaši piespiedu un rupjas manipulācijas ar sieviešu priekšmetu dēļ, kas mainās iekaisuma rezultātā..

Sieviešu priekšmeta ievainojumu novēršana žultspūšļa noņemšanas laikā ir operācija, ja iespējams, ārpus slimības akūtas stadijas, kad iekaisuma pārmaiņas sievietes priekšmeta rajonā mazinās. Īpaši sarežģītos gadījumos ir nepieciešams aprobežoties ar holecistostomiju (sk.). Ja tehnisku grūtību dēļ nav iespējams pilnībā izolēt cistisko kanālu un pielietot ligatūru netālu no tā saplūšanas vietas ar vispārējo Zh., To nevajadzētu riskēt; jums tas jāpiesien, kur iespējams. Lai identificētu anomālijas dzelzs bojājumu vietā, kas varētu izraisīt to bojājumus, tas plaši jāizmanto holangiogrāfijas operācijas laikā (skatīt) caur cistisko kanālu vai žultspūsli.

Kad kuņģis tiek noņemts, visbīstamākie brīži no aizkuņģa dziedzera iespējamiem bojājumiem ir divpadsmitpirkstu zarnas aizmugurējo un posterolaterālo sienu sadalīšana, tā celma apstrāde un čūlu iekļūšanas izgriešana. Tehniski sarežģītos gadījumos, lai izvairītos no aizkuņģa dziedzera bojājumiem, dažreiz jums jāaprobežojas ar izslēgtu kuņģa rezekciju (sk. Peptiska čūla)..

Sieviešu pacientes bojājumus operācijas laikā nosaka žults pieplūdums vēdera dobumā. Diagnostiski neskaidros un apšaubāmos gadījumos jāizmanto priekšmeta un holangiogrāfijas Zh. Neliels vai mazs preces bojājums var viegli palikt nepamanīts. Ir grūti savlaicīgi noteikt nejaušu kanāla ligāciju. Parasti to atzīst pēc operācijas, kad attīstās obstruktīva dzelte. Pēc dažādu autoru domām, pacientes sievietes bojājums operācijas laikā tiek atklāts tikai 4-15% gadījumu.

Sieviešu pacientes bojājums operācijas laikā ir nopietna komplikācija: tai nepieciešama tūlītēja korekcija vai ārējas žults fistulas izveidošana, lai noņemtu žulti, pretējā gadījumā attīstās difūzs žults peritonīts (sk.), Kas parasti noved pie nāves. Vieglākos gadījumos veidojas ierobežoti abscesi, ārējās žults fistulas (sk.), Aizkuņģa dziedzera striktūras, kurām nepieciešamas sarežģītas atkārtotas operācijas, kuras jāveic nelabvēlīgos apstākļos un ar lielām tehniskām grūtībām.

Jāuzsver, ka mātītes bojājumi var būt ne tikai acīmredzami (ievainošana, šķērsošana, kanāla sienas saspiešana ar hemostatisko skavu), bet arī paslēpti, parādoties pēc operācijas. Tajos ietilpst bojājumi, kas rodas, zondējot raķešu zondi ar metāla zondes vai boughes palīdzību (plastmasas zondes lietošana ir daudz mazāk traumatiska), kā arī ar karotēm un knaiblēm akmeņu noņemšanai. Neveiksmīgi ieviestas notekas var būt arī nedrošas, kā arī choledochoscopy (sk.), Īpaši, ja tiek izmantotas metāla (neelastīgas) caurules. Kaut arī šie bojājumi parasti ir nelieli un ierobežoti, tie vēlāk var izraisīt plānas kanāla sienas rētas..

Līdzīgas izmaiņas var notikt arī pēc vispārējās aknu un vispārējās Zh.p pagarinātas (vairāk nekā 2-3 cm) apļveida mobilizācijas sakarā ar to, ka tad, kad pēdējais ir izolēts no apkārtējiem audiem, neizbēgami rodas bojājumi mazajiem traukiem, kas piegādā kanāla sienu. Cicatricial izmaiņas kanāla sienā var notikt arī pēc parietālo saišu uzklāšanas vai pēc cistiskā kanāla ligācijas ļoti tuvu tās ieplūšanas vietai.

Šajā ziņā subhepatiskā telpā un ap ekstrahepatisko asiņu un žultsvadu kanāli, kas nāk no slikti sašūtas žultspūšļa gultnes, aknu punkcijas, nepiesaistīti mazi papildu kanāli vai no cistiskā kanāla celma, kad slikti pielietotā ligatūra nokrīt vai izlaužas ar to, nav vienaldzīgi kanālu sienas. Visos šajos gadījumos ar neracionālu drenāžu notiek apkārtējo audu iekaisums ar fibrozes iznākumu, kas var izplatīties uz kanāla sienas.

Cicatricial vispārējās aknu un vispārējās Z. P. strictures, kas rodas pēc 4-6 mēnešiem. pēc holecistektomijas lielais vairums gadījumu ir posttraumatiski. I. Littmann uzskata, ka vairāk nekā 90% gadījumu tie rodas noteiktu ievainojumu rezultātā..

Vispārējās fiktīvās striktūras tiek diagnosticētas ar atkārtotu holangītu (sk.), Obstruktīvu dzelti (sk.) Vai nedzīstošu ārēju (pilnīgu vai nepilnīgu) žults fistulu, kā arī, pamatojoties uz kanālu rentgena kontrasta pārbaudi, izmantojot intravenozu vai augošu (endoskopisku) cholangiogrāfiju. vai fistulogrāfija (sk.). Perkutāna intrahepatiska holangiogrāfija ir bīstamāka, tāpēc to reti lieto..

Sieviešu pacientes ievainojumu koriģēšanai izmantotā ķirurģiskā iejaukšanās ir dažāda, tās ir atkarīgas no bojājuma rakstura un līmeņa, kā arī no anatomiskām attiecībām šajā jomā. Ar nelielām kanāla sienu brūcēm var aprobežoties ar vienreizēju mezglu šuvju uzlikšanu (nepārtraukta šuve sašaurina lūmenu) ar sintētisku (lavsan) diegu uz atraumatiskas adatas. Ieteicams arī izmantot līmi MK-6, kas labākai fiksācijai jāpieliek, izmantojot patstāvīgu injektoru bez injekcijas un apvienojumā ar šuvēm, kas nodrošina to hermētiskumu.

Ja neliels bojājums atrodas nepieejamā vietā, piemēram, uz vispārējās Zh. Aizmugures sienas, tad jāpiemēro Sitenko-Nechaya metode: papildu holedohotomija tiek veikta vietā, kas piemērota kanalizācijai ar T-veida drenāžu, un bojājums nav sašūts. Žults lielākā daļa vienlaikus nonāk caur kanalizāciju, nevis vēdera dobumā, malu atsevišķi iztukšo ar kanalizāciju, nogādā defekta vietā. Ar ievērojamu priekšējās vai sānu virsmas defektu, defektu var izmantot kanāla ārējai kanalizācijai, vēlams ar T-veida drenāžas palīdzību vai uzklājot kādu no biliodigestive anastomozes: aknu vai choledochoduodenostomy, aknu vai choledochojejunostomy, aknu vai choledochogastrostomy. Pēdējo metodi izmanto reti, jo tā ir mazāk fizioloģiska, un vispārējās ķermeņa anastomozei ar vēderu ir rētas. Ir iespējams arī uzlikt holecistogastro-, holecisto-duodeno- vai holecisto-junoanastomozi ar starp zarnu anastomozi; kamēr abi šķērsotā kanāla pārsēja gali.

Kopējā žultsvada šķērsvirzienā tas tiek sašūts no gala līdz galam ar plānām mezglu atraumatiskām šuvēm T vai L formas kanalizācijā vai transhepatiskajā kanalizācijā saskaņā ar Praderija-Smita teikto. Lai izvairītos no cicatricial stricture šuvju zonā, kanalizācijai vajadzētu būt kanāla lūmenā 4–6 mēnešus, veidojot sistēmu anastomozes veidošanai. Šajos gadījumos izmantojiet iegremdējamus vai "pazaudētus" notekas (sk. Drenāža) nevajadzētu būt: tie netiek kontrolēti un dažreiz priekšlaicīgi iziet, kas vēlāk noved pie anastomozes striktūras veidošanās, un dažreiz, gluži pretēji, tie kavējas kanālā, ir inkrustēti ar žultsvadiem. sāļi un novērš žults brīvu aizplūšanu, kam ar pilnīgu kanāla aizsprostojumu nepieciešama otra operācija, lai tos noņemtu. Transnasālā kanalizācija var palikt savā vietā ne ilgāk kā dažas dienas, tāpēc arī šādos gadījumos tā ir nevēlama. Transpapilārā kanalizācija ir bīstama akūta pankreatīta un aizkuņģa dziedzera nekrozes attīstības dēļ.

Ja ir nejauša vispārējās aknu vai vispārējās Z. P. rezekcija un nespēja sakrustotos galus salikt kopā, jums tas jācenšas darīt pēc divpadsmitpirkstu zarnas mobilizācijas, kā apgalvo Kohers. Šādās situācijās ir iespējams arī anastomizēt sadalītā kanāla proksimālo galu ar divpadsmitpirkstu zarnu vai ar izslēgtu jejunum segmentu (galu uz sāniem vai labāku no vienas puses uz otru). Šajos gadījumos kanāla distālais gals tiek ligēts vai anastomizēts ar to pašu zarnu.

Gadījumā, ja sieviešu kārtas priekšmetu izlases veidā pārsien, ligatūra nekavējoties jānoņem. Ja šī komplikācija palika nepamanīta, un otrās operācijas laikā nav iespējams noteikt un noņemt ligatūru, tad atkarībā no kanālu sasaistes līmeņa ir vai nu holecistogetro-, holecisto-duodeno- vai holecisto-junoanastomoze, vai vispārējās aknu vai vispārējās Zh anastomoze ar kuņģi, divpadsmitpirkstu zarnas vai jejunum.

Darbības, kas veiktas attiecībā uz cicatricial strictures vai aizkuņģa dziedzera pilnīgu oklūziju, parasti ir atjaunojošas vai rekonstruktīvas, tās ir ļoti sarežģītas un parasti tiek veiktas pēc dzīvībai svarīgām indikācijām..

Ar nelielām ierobežotām vispārējā F cicatricial strictures un. lai atjaunotu normālu žults aizplūšanu, var izmantot operācijas, kuru pamatā ir žultsceļu un žults ceļu anastomoze (piemēram, sašaurināta kanāla sekcijas rezekcija ar anastomozi starp atlikušajām kanāla daļām). Tie piesaista iespēju pilnībā atjaunot zaudēto funkciju, tomēr tie tiek reti izmantoti tāpēc, ka to izpildes nosacījumi ir ārkārtīgi reti, un arī tāpēc, ka pastāv striktu atkārtošanās risks..

Atjaunojošās operācijās ietilpst arī gaisa vadu atjaunošana, ko gandrīz nekad neizmanto kā neatkarīgu metodi, kā arī gaisa vadu protezēšana, kas vēl nav pārsniegusi eksperimenta iespējas..

Lielākā daļa ķirurgu ekstrahepatisku J.p. ārstēšanā dod priekšroku rekonstruktīvām operācijām, galvenokārt apvedot biliodigestive anastomozes. Anastomozes gadījumā parasti tiek izmantots paplašināts vispārējās aknu vai vispārējās Zh.p sadaļa no sašaurināšanās vietas, ja iespējams, ja kanāla siena netiek mainīta. Zarnu anastomozes (jejunum vai divpadsmitpirkstu zarnas) izvēlei no turpmākās funkcijas viedokļa nav nozīmes, bet biežāk izmanto divpadsmitpirkstu zarnas; choledochoduodenostomy (sk.) ir tehniski vienkāršāka, uzticama un prasa mazāk laika. Kontrindikācija šai operācijai ir divpadsmitpirkstu zarnas klātbūtne vai divpadsmitpirkstu zarnas ierobežotā mobilitāte saaugumu klātbūtnes dēļ.

Īpašu vietu ieņem ķirurģiskas iejaukšanās ar augstu aizkuņģa dziedzera striktūru, kas lokalizēta netālu no aknu kanālu sateces. Šajos gadījumos veiktās operācijas ir tehniski vissarežģītākās, tām ir vajadzīgas īpašas ķirurģiskas metodes, tās ir daudz bīstamākas pacientam un tās pavada liels skaits nāves gadījumu. Tie sastāv no dažādu anastomožu uzlikšanas starp kopējo aknu vai lobar (labās un kreisās) aknu kanālu proksimālo daļu un dažreiz intrahepatiskos kanālus ar dziedzeriem. trakts. Dažreiz anastomozes uzlikšanai ar intrahepatisku J. lpp. Ir jāveic daļēja aknu rezekcija. Atkarībā no rakstura šīs operācijas sauc par: hepaticojejunostomy, hepaticoduodenostomy, hepatocholangiogastrostomy, hepatocholangiojejunostomy (10. un 11. att.).

Vislielākās grūtības sagādā kanālu noteikšana un izolēšana no spēcīgām rētām, kas bieži atrodas augstu aknu portāla rajonā, kā arī aizkuņģa dziedzera un anastomozu orgānu (kuņģa, zarnu) gļotādas labas adaptācijas radīšana; visas operācijas panākumi bieži ir atkarīgi no viņu kontakta pamatīguma. Gadījumos, kad tehnisku iemeslu dēļ nav iespējams iegūt skaidru gļotādu savienojumu visā anastomozes laikā, anastomoze tiek veidota kanalizācijā, kas veic sastatņu funkciju. Drenāža tiek atstāta 4-6 mēnešus. un vairāk, izvedot tā otro galu caur aknām saskaņā ar Praderiju-Smitu (12. att.) vai caur zarnu saskaņā ar Felkeru (13. att.); dažreiz izmantojiet slēptu kanalizāciju (sk. Drenāža). Ir vairākas šādu operāciju modifikācijas, kuras ierosinājuši B. S. Rozanov, E. V. Smirnov un S. D. Popov, I. Littmann, A. A. Shalimov, Gaber (H. Haberer), Peyper (H. Peiper) utt..

Ja nav iespējams veikt biliodigestive anastomozi ar ekstrahepatisku krustojumu (spēcīgas rētas, lielu asinsvadu bojājumu risks utt.), To var lietot ar parasti ievērojami paplašinātiem intrahepatiskiem kanāliem, kurus atrod caur punkciju. Pēc tam caur mandrīnu kanālā tiek ievadīta polietilēna kanalizācija; uz ruma kanāls tiek anastomizēts ar zarnu (hepatocholangioenteroanastomosis).

Tajos gadījumos, kad kādu no iepriekšminētajām ķirurģiskajām iejaukšanām viena vai otra iemesla dēļ nav iespējams veikt, A. Dolotti un WP Longmire ierosināja izmantot aknu kreisās daivas intrahepatisko kanālu (pēc tā rezekcijas) žults noņemšanai, anastomizējot to ar kuņģi vai plānu. zarnas. Šo operāciju sauc par daļēju hepatektomiju ar intrahepatisku holangiogastro- vai -unostomiju (10. un 11. att.).

Ar ārējām žults fistulām kanāli tiek savienoti ar zarnu caur izveidoto fistulāro pāreju - holefitouloenterostomiju. Anastomoze tiek pielietota gan vēdera dobumā, gan ārpus tā - zemādas fistuloenterostomija saskaņā ar E. V. Smirnovu (sk. Žults fistula).

Ilgstošu ekstrahepatiskā dzelzs stenozi var sarežģīt žults ciroze ar portāla hipertensiju un asiņošana no barības vada varikozām vēnām, kas ievērojami pasliktina prognozi. Šajos gadījumos vispirms tiek veikta liesmas manevrēšana, un otrajā posmā striktūra tiek noņemta vai labota. Gadījumos, kas nav tuvu, ir iespējama vienlaicīga kombinēta iejaukšanās - kopējo un pašu aknu artēriju arteriolīze un denervācija, kā arī biliodigestive anastomoze.

Slimības

Žultsvadu funkcionālie traucējumi (diskinēzija) rodas viņu muskuļu relaksācijas un kontrakcijas neirohumorālo regulēšanas mehānismu pārkāpuma rezultātā. Tajā pašā laikā dažos gadījumos dominē aknu-aizkuņģa dziedzera ampulas sfinktera vispārējā atonija un spazmas sakarā ar simpātiskās nervu sistēmas tonusa palielināšanos, citos - vispārējā G. hipertensija un hiperkinēzija ar šī sfinktera relaksāciju (14. att.). parasti ar vagusa nerva ierosināšanu. Priekšmeta diskinēzijas bieži tiek kombinētas ar žultspūšļa diskinētiskiem traucējumiem (sk.), Un to cēloņi ir vieni un tie paši. Klīniski aizkuņģa dziedzera diskinēzijai raksturīgas neass vai akūtas, parasti īslaicīgas sāpes vēdera augšdaļā, kas izstaro uz aizmuguri, labo lāpstiņu, parasti bez drudža, drebuļiem, drudža, hepato- un splenomegālijas. Priekšmeta diskinēzijas diagnoze tiek noteikta, izslēdzot organiskos ciešanu cēloņus (priekšmeta kauliņus, iekaisuma izmaiņas utt.).

Žultsvadu iekaisuma slimības visbiežāk attīstās līdzīgu procesu rezultātā žultspūslī (sk. Holecistīts) vai augšup vērsta infekcija no zarnām. Atkarībā no dominējošā iekaisuma procesa lokalizācijas, holangiolīts (intrahepatiskā žultsvada un mazo kanālu bojājumi) tiek nodalīts nehepatiskā holangītā (sk.), Aknu, vispārējā aknu un vispārējā Zh P. bojājumā. P. strutaina iekaisuma klīnikā. Zh. Raksturo drudzis, hepatīts un splenomegālija, atkārtota dzelte, progresējoša aknu mazspēja. Akūtas iekaisuma slimības. Preparātu bieži sarežģī pankreatīta parādīšanās (sk.). Iekaisuma procesu iznākums dziedzera daļā bieži iznīcina sklerotiskas izmaiņas tajās, kas traucētas žults aizplūšanas dēļ izraisa sekundāru aknu žultsceļu cirozi vai dažreiz aknu abscesus..

Mātītes sakāves iemesls var būt arī parazītu iebrukums.Žulī var noteikt vienšūņus (giardijas, trihomonādus, amēbas), helmintus: apaļtārpi - apaļtārpi, pātagas, zarnu pūtītes, āķtārpi; flukes - pūkains kaķis, ķīnietis vai aknas; plakantārpu - plakantārpu, liellopu, cūkgaļas, punduru, plašu lentu un daudzu citu.Ķīlis, parazitāro iebrukumu izpausmes ir ļoti dažādas - no asimptomātiskas parazītu nēsāšanas līdz smagai intoksikācijai.

Akmeņi - biežākā priekšmeta patoloģija. (Sk. Žultsakmeņu slimība).

Audzēji

Priekšmeta labdabīgi un ļaundabīgi audzēji ir reti.

Labdabīgi aizkuņģa dziedzera audzēji ietver fibromas, adenomas, neirofibromas, lipomas, myxomas, papilomas, fibroīdus utt. Sākumā tie nerada traucējumus, bet, augot, parasti lēnām, tie sašaurina kanāla lūmenu līdz galam. to aizsērējot. Šajā gadījumā sāpes rodas labajā hipohondrijā, dažreiz pēc aknu kolikas veida un obstruktīvas dzeltes. Ķīlis, attēls ir ļoti līdzīgs žultsakmeņu slimībai. Labdabīga audzēja diagnoze ir sarežģīta pat operācijas laikā. Tas jānošķir ar akmeņiem un ļaundabīgu jaunveidojumu. Dažreiz audzēja raksturu var noteikt tikai pēc steidzamas vai pat pilnīgas histoloģiskas izmeklēšanas.

Vienības J. labdabīgie audzēji tiek noņemti saistībā ar obstruktīvas dzeltes attīstības draudiem un ļaundabīgu audzēju iespējamību. Dažos gadījumos šī operācija jāapvieno ar neliela kanāla segmenta rezekciju vai ar biliodiģējošas anastomozes pielietošanu..

Priekšmeta asiņu ļaundabīgi audzēji, kā likums, epitēlija, biežāk cilindrozas šūnu karcinomas ar skrozīnu vai papilāru struktūru (sk. Vēzis). Tie ir pat mazāk izplatīti nekā primārais žultspūšļa vēzis..

Vēža priekšmeta ekstrahepatiskais vēzis ir daudz biežāk sastopams vīriešiem, kas vecāki par 50 gadiem. Tās kombinācija ar žultsakmeņu slimību ir retāk sastopama nekā ar žultspūšļa vēzi.

Ieteicamākās aizkuņģa dziedzera vēža lokalizācijas vietas ir vispārējā aizkuņģa dziedzera vēža ampulārā daļa un cistiskā, kopējā aknu un vispārējās fermentācijas vēža saplūšanas vieta, kas ir šaurākās sadaļas.

Vienības ļaundabīgi audzēji izceļas ar lielu tendenci uz fibrozi. Makroskopiski tie ir mazi (1,5–2,5 cm) bālgani audzēji, kas aug kanāla lūmenā un iefiltrējas tā sienā. Palpējot kanālu, tiek noteikts stingrs mezgls vai viss kanāls ir stingra caurule; audzēju var būt grūti atšķirt no kanāla cicatricial striktūras. Apkārtējo audu iekaisuma izmaiņas runā par labu striktūrai, tomēr dažos gadījumos šo problēmu var atrisināt tikai pēc histola, pētījumiem.

P. priekšmeta vēzis aug diezgan lēni, vēlāk metastāzes, parasti aknās un reģionālajā limfā. mezgli. Slimības vēlīnā stadijā tiek novērota audzēja invāzija kaimiņu orgānos un audos, ascīti portālās vēnas saspiešanas dēļ.

Visizplatītākais un agrākais objekta ļaundabīgo audzēju simptoms ir obstruktīva dzelte. Bilirubīna saturs asins serumā pārsniedz 10 un pat 20 mg%. Holesterīna un sārmainās fosfatāzes daudzums asinīs palielinās. Dzelti bieži pavada sāpīgs nieze, dažreiz tas notiek pirms dzeltes parādīšanās. Ir samazināts protrombīna indekss (līdz 30%) un albumīnoglobulīna koeficients (zem 1,0). Ar holēmiju (skat.) Parādās zemādas un zarnu asiņošana. Novērtējums, vispārējs vājums, apetītes zudums, kas dažreiz parādās pirms dzeltes parādīšanās, progresē. Sāpes vēderā biežāk nepastāv vai tās ir nenozīmīgas, blāvas, lokalizētas labajā hipohondrijā, epigastriskajā reģionā, aizmugurē..

Dažos gadījumos tiek novērota holangīta attīstība (skatīt).

Aknas ir nedaudz palielinātas, sāpīgas palpējot. Funkcionālie aknu testi 2-3 nedēļas. slimības, atšķirībā no akūta hepatīta, nemainās. Ar ilgstošu kanāla aizsprostojumu audzējā aknās attīstās cirozes izmaiņas, un tas kļūst blīvs, dažreiz bedrains.

Ja ļaundabīgs audzējs ir lokalizēts distāli līdz cistiskā kanāla pieplūšanas vietai, tad ar kopējā dziedzera kanāla aizsprostojumu attīstās žults un žults hipertensijas stagnācija, kas veicina žultspūšļa izstiepšanos; šajos gadījumos tas ir labi taustāms, ievērojami palielināts, intensīvs, nesāpīgs (Courvoisier simptoms). Laika gaitā dzelzs šūnas paplašinās, saturot nevis gļotas, bet gan gļotām līdzīgu baltu šķidrumu ("balto žulti").

Kad audzējs ir lokalizēts žultspūšļa un kopējā dziedzera saplūšanas vietā, attīstās žultspūšļa tūska vai empiēma, un, kad audzējs aizsprosto virsējo kopējo aknu kanālu, žultspūšļa, kurā nav žults, ir sabrukušā stāvoklī. Jāpatur prātā, ka, ja ir bojāts kāds no aknu lobar kanāliem (labajā vai kreisajā pusē), dzelte var nebūt pat pēc pilnīgas oklūzijas ar tās jaunveidojumu un atbilstošās aknu daivas atrofiju.

Priekšmeta ļaundabīgo audzēju diagnostika ir sarežģīta, diezgan bieži pat operācijas laikā. Ķīlis, izpausmes ļauj aizdomas par J. p. Vēzi, īpaši Courvoisier simptoma klātbūtnē. Tomēr pat ievērojami palielinātu žultspūsli var aizklāt ar palielinātu aknu labo daivu un tas nav jūtams. Lielas diagnostikas grūtības rodas holangīta un spēcīgu sāpju klātbūtnē, imitējot žultsakmeņu slimību. Radiopakešu pētījumu parastās metodes. nav norādīts, jo sākusies intensīva dzelte. Diagnozi atvieglo peritoneoskopija ar vienlaicīgu žults ceļu radiopaque izmeklēšanu (laparoskopiska holecistoholangiogrāfija vai laparoskopiska holegrāfija) un perkutāna transhepatiska holangiogrāfija (sk.). Tomēr pēdējais ir bīstams iespējamās žults sekrēcijas dēļ un asiņošanas dēļ no aknu punkcijas cauruma, kas dažkārt izraisa laparotomijas nepieciešamību.

Preču ļaundabīgo audzēju ārstēšana tikai ķirurģiski, tomēr šīs slimības operativitāte ir zema. Pēc I. F. Linčenko teiktā, no 800 novērojumiem radikālas operācijas tika veiktas tikai 14,8% gadījumu.

Aizkuņģa dziedzera audzēju ķirurģiskās iejaukšanās gadījumā tiek veikta kanāla rezekcija ar tā galu sašūšanu (ja iespējams) uz drenāžas vai ar biliodigestatīvas anastomozes uzklāšanu, kā arī vispārējā kanāla intramurālās daļas bojājuma gadījumā tiek veikta aizkuņģa dziedzera rezekcija (sk. Pancreatoduodenectomy). Ar paliatīvo iejaukšanos, lai atjaunotu žults aizplūšanu, tiek piemērota holecisto-duodeno- vai holecistoistoteroteroastastāze.

Kad audzējs ir lokalizēts kopējā aknu kanāla reģionā, viņi ķeras pie paliatīvās operācijas: kanāla rekanalizācijas un intubācijas vai ārējās transhepatiskās kanalizācijas. Ir iespējama arī kanāla noņemšanas operācija, izmantojot anastomozi starp intrahepatisko kanālu un zarnu (hepatoholangioenteroanastomoze)..

Pēc A. A. Šalimova teiktā, mirstība pēc radikālas operācijas ir apm. trīsdesmit%. Paliatīvās operācijas, novēršot dzelti un intoksikāciju un normalizējot gremošanas ķīmiju, uzlabo pacientu stāvokli un pagarina viņu dzīvi.

Pirmsoperācijas sagatavošanās, pēcoperācijas periods

Veicot darbības dzelzceļa stacijā, tiek izmantots zonžu komplekts, lai pārbaudītu dzelzceļa stacijas caurlaidību (sk. Zondes), īpašas karotes un knaibles, lai no tām noņemtu kauliņus. Operāciju zāles aprīkojumam jānodrošina holangiogrāfijas un holangiomanometrijas veikšana operācijas laikā (skatīt). Elementa Zh pārskatīšana ir daudz atvieglota choledochoscope klātbūtnē (sk. Choledochoscopy)..

Pirmsoperācijas sagatavošana pacientiem ar nekomplicētu hronisku dzelzs vēža slimību galvenokārt tiek samazināta līdz aknu darbības regulēšanai, organisma aizsargspējas palielināšanās un pēcoperācijas komplikāciju novēršanai no sirds un asinsvadu sistēmas un elpošanas orgāniem. Lai izveidotu fiziolu, pārējo žults sistēmu, pacientam tiek noteikts pienu audzējošs uzturs. Lai normalizētu aknu darbību, aknu darbību stimulē glikoze, B vitamīnu komplekss, askorbīnskābe, K vitamīns, seripārs, glutamīnskābe, metionīns, orotiskā skābe. Nepieciešams pastāvīgi uzraudzīt elektrolītu līdzsvaru asinīs (īpaši K: Ca attiecību), izpētīt asins koagulācijas un antikoagulācijas sistēmas stāvokli. Pacientiem ar dzelti, holangītu, pankreatītu papildus norādītajiem pasākumiem vajadzētu normalizēt olbaltumvielu metabolismu un kompensēt olbaltumvielu deficītu (uzturs, olbaltumvielu preparātu pārliešana, plazma), samazināt toksicitāti, normalizēt elektrolītu līdzsvaru (hemodesis, Ringera šķīdums), mazas hidrokortizona devas vai prednizonu tieši pirms operācijas, tās laikā un tūlīt pēc tās. Lai apkarotu aknu un nieru mazspēju, jums jāpārpludina 1% glutamīna šķīdums. Akūta holangīta klātbūtnē tiek izmantotas plaša spektra antibiotikas; pankreatīta klātbūtnē tiek izrakstīti anti-enzīmi (trasilols, contracal).

Galvenā anestēzijas metode operāciju laikā dzelzceļa stacijā ir endotraheāla anestēzija ar īslaicīgas darbības muskuļu relaksantu izmantošanu. Anestēzijai jānodrošina hemodinamikas stabilitāte operācijas laikā, lai izvairītos no aknu hipoksijas attīstības, kas ir ļoti bīstama šai pacientu kategorijai. Endotraheālās anestēzijas kontrindikāciju klātbūtnē operācijas ar dzelzi var veikt vietējā vai mugurkaula anestēzijā..

Piekļuvei dzelzceļa ārējiem posmiem ir ierosināti daudzi posmi, taču tos visus var iedalīt četrās galvenajās grupās: slīpi posmi piekrastes arkas reģionā, gareniskās (ieskaitot augšējo vidējo sekciju), šķērseniskās un leņķiskās vai kombinētās sadaļas. Visizplatītākie ir slīpi griezumi labajā hipohondrijā..

Ar dzelzs kanulu tiek veiktas operācijas, lai no tām noņemtu kauliņus, kas saistīti ar dzelzs kanulu audzējiem, dzelzs kanula bojājuma gadījumā, kā arī lai atjaunotu žults izplūdi, kas dažādu iemeslu dēļ ir traucēta..

Caurulīšu instrumentālā pārbaude operācijas laikā jāsāk ar holangiogrāfiju, ko veic caur cistisko kanālu (15. att.), Izmantojot īpašas kanulas. Ja jums ir aizdomas par mazu akmeņu klātbūtni, ieteicams izmantot caurspīdēšanas metodi (skat.) - kanālu caurspīdīgumu ar apgaismotiem stiklplasta padomiem: uz kanāla sarkana fona, akmeņi tiek izcelti melnu punktu veidā. Akmeņu klātbūtnē vispārējā Zh.p. un visos šaubīgos gadījumos veiciet vispārējā Zh.p. atvēršanu - holedohotomiju (sk.). Lai noņemtu mazus akmeņus, izmantojiet Fogarty zondi ar piepūšamo aproci galā (16. attēls) un visu šķidrumu mazgā ar spēcīgu fiziola strūklu, šļirces šķīdumu. Ja rodas šaubas par pilnīgu akmeņu noņemšanu no dziedzera, tiek izmantota holedohoskopija. Ja ir aizdomas par kopējā žultsvada gala daļas vai divpadsmitpirkstu zarnas lielās papillas sašaurināšanos, kanālus zondē ar elastīgiem plastikāta zondiem ar dažādu diametru - no 2 līdz 6 mm (17. att.). Pēc akmeņu noņemšanas caurums kopējā žultsvada kanālā tiek sašūts ar aklo šuvju, dažreiz ar drenāžu, kas ievada caur cistisko kanālu, vai ar vispārējā dziedzera lūmena aizplūšanu. T-veida drenāža.

Neiznīcināmas obstrukcijas gadījumā žults aizplūšana caur kanāliem izmanto biliodigestive anastomozes (skatīt Hepaticoduodenostomy, Hepatoduodenostomy, Choledochoduodenostomy). Lielākā daļa dzelzceļa līnijas darbību beidzas ar kanālu ārēju kanalizāciju, izmantojot dažādas metodes: gumijas katetru saskaņā ar Višņevski, T formas cauruli saskaņā ar Keru; ar drenāžas noņemšanu caur aknu audiem. Izņēmums ir iekšējās biliodigestive anastomozes un tie gadījumi, kad nav kontrindikāciju aklo šuvju uzlikšanai mātītes brūcei. Parasti operācijas mātītei beidzas ar drenāžas ievadīšanu vēdera dobumā. Pirms pacienta ekstubācijas, ja operācijas laikā tika veikta holedohoskopija, ir nepieciešams izsūknēt kuņģa saturu (apūdeņošanas šķidrumu). Pēcoperācijas pacientu vadība būtiski neatšķiras no pacienta sagatavošanās operācijai. Galvenais mērķis pēcoperācijas periodā ir novērst aknu-nieru mazspējas attīstību. Tāpēc ir jāuzmanās, lai ātri atjaunotu normālu aknu darbību: tiek ievadīts 1% glutamīna šķīdums, tiek izrakstīti vitamīni, sirēpa, kortikosteroīdu hormoni, tiek kontrolēta zarnu parēze (proserīns, hipititīns, nepārtraukta kuņģa satura aspirācija ar plānu zondi utt.). ), uzrauga diurēzes normalizēšanu. Tajos gadījumos, kad darbība tiek pabeigta, izvadot dzelzceļa priekšmetu, kanalizācija tiek noņemta pēc 12–14 dienām. pēc operācijas, iepriekš sākot (no 7 līdz 9 dienām), periodiski nosusinot drenāžu, lai palielinātu žults plūsmu divpadsmitpirkstu zarnā. Pirms kanalizācijas noņemšanas caur to obligāti jāveic holangiogrāfija, kas ir svarīgi, lai novērtētu dzelzceļa stacijas stāvokli un patentu; ar tās palīdzību ir iespējams noteikt aizkuņģa dziedzera pēcoperācijas striktūras, kanālos atstātos akmeņus (18. att.). Strutaina holangīta gadījumā drenāža no dzelzs kanāla tiek noņemta pēc 3-4 nedēļām, un nekonstruktīvās operācijās, kad tiek izmantota kontrolēta kanalizācija pēc Praderija-Smita vai Felkera, tie tiek noņemti pēc dažiem mēnešiem.

Intrahepatisko žultsvadu anatomijas, fizioloģijas un patoloģijas apraksts - skatīt Aknas.

Anatomija, histoloģija, embrioloģija - Mihailovs G. A. Aknu vārtos esošo asinsvadu un žultsvadu topogrāfijas ķirurģiska nozīme to netipiskā dalījuma un veidošanās laikā, Vestn, chir., T. 116, No. 4, p. 32, 1976, bibliogr.; Vēdera ķirurģiskā anatomija, ed. A. N. Maksimenkova, lpp. 297, L., 1972; Eliass H. Rekrutēšana cilvēka žultsvadu veidošanā, Acta hepato-splenol. (Štutga.), V. 14. lpp. 253, 1967. gads; Rokas B. H. Extrahepatic žults ceļu anatomija un funkcijas, Clin. Gastroenterols., V. 2, lpp. 3, 1973; McArthur M. S., Hiatt J. a. Bastounis E. A. Porta hepatis ķirurģiskā anatomija, J. ķirurgs. Res., Y. 17. lpp. Ill, 1974; Züpen E. Elektro-nenmikroskopische Untersuchungen liber den Bau des Ductus choledochus beirn Men-schen, Anat. Anz., Bd 132, S. 211, 1972.

Patoloģija - Vasilenko V. X. Žults ceļu vēzis, 2. Vissavienības konf. ter., lpp. 53, L., 19 * 60; Vinogradovs V. V. un Winter P. I. Žultsvadu brūces holecistektomijas laikā, ķirurģija, Nr. 10, lpp. 119, 1975, bibliogr.; Vinogradovs V. V., Winter P. I. un Kochiashvili V. I. Žultsvadu aizsprostojums. M., 1977, bibliogr.; Vinogradovs V.V., Mazaevs P.N. un Bragins F. A. Transparent cholangiography, M., 1969, bibliogr.; Halperins E.I. un Ostrovskaja. Kontrasta pētījums žults ceļu ķirurģijā, M., 1964, bibliogr.; Isčenko I. N. Žults ceļu un aknu operācijas, Kijeva, 1966. gads, bibliogr.; Lindenbraten L. D. Aknu un žults ceļu rentgena izmeklēšana, L., 1953, bibliogr.; Littmann I. Vēdera ķirurģija, trans. ar to., lpp. 412, Budapešta, 1970. gads; Mazajevs P. N. un Griškevičs A. M. Duodenogrāfija žults ceļu un aizkuņģa dziedzera slimību diagnostikā, M., 1969, bibliogr.; P. Malle-Guy, P. J. Kestens. Sindroms pēc holecistektomijas, per. ar frančiem., M., 1973; Milonovs O. B., Vasiļjevs P. X. un Sukhomlina R. A. Laparoskopiskā rentgena televīzijas holecistohoholangioskopija, ķirurģija, Nr. 6, lpp. 107, 1970; Multivolume Guide to Internal Medicine, ed. E. M. Tareeva, 5. v., 5. lpp. 629, M., 1965, bibliogr.; Nogallers A. M. Žultspūšļa un žultsvadu slimības, M., 1969, bibliogr.; Petrovs B. A. un Halperins E. I. Extrahepatic žultsvadu ķirurģija, M., 1971, bibliogr.; Petrova I. S. un Polyak E. 3. Žultsvadu radioloģiskie pētījumi, Kijeva, 1972, bibliogr.; Sitenko V. M. un Nechay A. I. Postholecistektomijas sindroms un atkārtotas operācijas uz žults ceļu, L., 1972, bibliogr.; Skuya N. A. Žults ceļu hroniskas slimības, L., 1972, bibliogr.; Smirnovs E. V. Žults ceļu ķirurģiskas operācijas, L., 1974; viņš, Kļūdas, briesmas un komplikācijas žults ceļu operāciju laikā, M., 1976; Fedorov S. P. Žultsakmeņi un žults ceļu ķirurģija, M. - L., 1934; Tskhakaya 3. A., Vinogradov V.V. un Mamamtavrishvili D. G. Choledocholithiasis Surgery, Tbilisi, 1976, bibliogr.; Šalimovs A. A. et al., Aknu un žultsvadu ķirurģija, Kijeva, 1975, bibliogr.; Žultsceļu sistēma, ed. autore W. Taylor, Filadelfija, 1965; Dogliotti A. M. e Fogliati E. La chirurgia delle vie biliari, Torino, 1958. gads; Gastroenteroloģija, ed. autors H. L. Bockus, v. 1-4, Filadelfija, 1974.-1976. Kehr H. Die Praxis der Gallenwege-Chirurgie, Wort und Bild, Bd 1-2, Miinchen, 1913; Šeins C. J., Sterns W. Z. a. Jākobsons H. G. Sākuma žultsvads, Springfīlds, 1966. gads, bibliogr.; Šerloks S. Aknu un žults ceļu slimības, Oksforda, 1975; Stadelmann O. u. a. Die Bedeutung der Retrograden Pankreato-Cholangiographie fur die die diagnostik, Fortschr. Rontgenstr., Bd 118, S. 377, 1973, Bibliogr.; Teuers D. Lēbers un Gallenwegserkrankungens, Jena, 1972, Bibliogr.; Gudrais R. E. Intravenoza holangiogrāfija, Springfīlds, 1962. gads, bibliogr.

L. D. Lindenbraten (īre, rad.), O. B. Milonov (ievainojumi, onk., Chir.), S. S. Mihailov (an.), A. M. Nogaller (met. Pētījumi, slimības) ), A. P. Šapkins (kroplības).