PĀRSKATĪTĀ AKTĪVĀ PANCREATĪTA ATLANTISKĀ KLASIFIKĀCIJA - TĀS SVARS X-RAY ANALOGIEM UN APSTRĀDES PLĀNOŠANAI

Ir iztulkots svarīgs dokuments.

Mēs uzskatām, ka ikvienam ir pienākums iepazīties ar to un strādāt saskaņā ar tajā teikto..

Dokumenta oriģināls ir šeit:

Pārskatītā akūtā pankreatīta klasifikācija Atlantā: tā nozīme radiologam un tā ietekme uz ārstēšanu

Paldies! Jautājums: kā šeit ir

Jautājums: kā CT secinājumam vajadzētu izklausīties reālajā vidē pārskatītajā Atlantā http://radiographia.ru/node/10944

  • Piesakieties, lai pievienotu komentārus

Paldies! Tas ir nepieciešams sagremot :)

Paldies! Tas ir nepieciešams sagremot :)

  • Piesakieties, lai pievienotu komentārus

Lielākā daļa OPS

Lielākajai daļai AFSW pirmajās nedēļās notiek spontāna rezorbcija un tie nav inficēti. Jāizvairās no iejaukšanās šajā posmā, jo šķidruma aizplūšana vai aspirācija var izraisīt infekciju. Agrīna inficēšanās ar CPVD, kurai nepieciešama drenāža, ir ārkārtīgi reti sastopama..

Akūta peripancreatic šķidruma pārslodze.

Pētījumi attiecīgi 14. aprīlī un 14. maijā. Salīdzinoši laba veselība 14. maijā, nav temperatūras, nav leikocitozes. Diemžēl pēc “prātu” uzstājības 14. maijā, kopas tika laparoskopiski iztukšotas, pēc tam pacienta stāvoklis ievērojami pasliktinājās - hipovolēmiski traucējumi. Uzkrājumi, saskaņā ar drenāžas rezultātiem, nebija inficēti, serozi, tas ir, tos nevar saukt par pseidocistiem - tās ir seromas.

  • Piesakieties, lai pievienotu komentārus

Nozīmīgs paldies!

  • Piesakieties, lai pievienotu komentārus

Kādas ir šīs seromas ?? tā

Kādas ir seromas??

Šī ir peripancreatic, norobežota, neinficēta nekroze, Brevis.

Pēc laparoskopiskas kanalizācijas - inficēts :(

  • Piesakieties, lai pievienotu komentārus

Hmm, iztrūcis.

  • Piesakieties, lai pievienotu komentārus

Nedaudz apjukusi - kurā

Nedaudz sajauku - kurā gadā bija pēdējā revīzija??

  • Piesakieties, lai pievienotu komentārus

Liels paldies Andrejam

Liels paldies Andrejam Eldarovičam par ieguldīto darbu mūsdienu starptautisko medicīnas zināšanu popularizēšanā. Acīmredzot nākamajos gados šis tulkojums paliks vienīgais krievu valodas avots akūta pankreatīta CT diagnostikai. Tāpēc es atļauju sev dažus komentārus:

- 3. lappuses pirmā rindkopa, marķētais fragments ir nedaudz “apturēts”

- 11. lpp., 2. tabula, trūkstošs fragments (atzīmēts ar sarkanu)

- tajā pašā vietā un parakstā zem 4. 3 (8. lpp.) (Sākotnējā 5. attēlā) - "nekrotizējošs pankreatīts" tiek apzīmēts kā "nekrotisks";

- parakstā zem fig. 10 (13. lpp.) “Taukaudu nekroze” tulkojas kā “tauku sekvestrācija”;

- Es ne visai piekrītu termina “dzīsla” tulkojumam (1., 2. attēls) kā “sloksnei līdzīgs blīvums”. Šeit ir vārda "šķipsna" lietošanas piemēri (es neņemu vērā vārdu "iesprūst" un "iestrēdzis" nozīmi):
-- vienas šķiras pārtraukums - vienas šķīstes pārtraukums (DNS);
--"Pērļu šķipsna" - "pērļu virtene":
-- šķipsna - mikrobioloģijā - šķiedru vai pavedienu struktūra - mikrobioloģijā, šķiedru vai pavedienu struktūras
Varbūt ir vērts apsvērt iespējas "threadlike", "razvolochennye";

- “lokācijas” tulkojums kā “lokalizācija” (6. att. un 2. tabula) atgādināja nesen lasīto tulkojumu “Laika gaitā šajā klasterī var veidoties lokāles, kas parādās kā biezi septions”.
Ņemot vērā, ka atrašanās vieta:
- Process, kura rezultātā veidojas loculus vai loculi - process, kura rezultātā veidojas loculus vai loculi;
- loculus - maza dobuma vai kamera - maza dobuma vai kameras;
varat apsvērt iespēju “daudzkameru” (vai kaut ko līdzīgu pēc tulka un redaktora ieskatiem).

Un tā, vēlreiz - liels paldies!

  • Piesakieties, lai pievienotu komentārus

"šķelšanās" - parasti

"šķipsnas" - parasti tulko kā smagumu, it īpaši attiecībā uz taukaudiem.

  • Piesakieties, lai pievienotu komentārus

Paldies, Andrejs Jurjevičs, par

Paldies, Andrejs Jurjevičs, par uzmanību un palīdzību.

Es laboju kļūdas, fails tēmas sākumā (tulkojums krievu valodā) - atkārtoti ielādēts.

  • Piesakieties, lai pievienotu komentārus

Jaunākais raksts par

Svaigs raksts par aizkuņģa dziedzera nekrozi no jaunākā Radiogrāfijas numura :)))

  • Piesakieties, lai pievienotu komentārus

vajag cik ātri

ir nepieciešams, cik ātri ziņas izplatās :))

Pankreatīta klasifikācija

Pankreatīts ir slimība, kurā tiek ietekmēts galvenais gremošanas sistēmas orgāns - aizkuņģa dziedzeris. Neskatoties uz to, ka iekaisums var notikt tikai divās formās (akūtā un hroniskā formā), pankreatīta klasifikācija ir diezgan liela. Gan akūtajai slimības formai, gan hroniskajai ir savas apakšgrupas, par kurām tagad runāsim.

Slimības veidi

Ar pankreatīta attīstību gremošanas fermenti, ko ražo aizkuņģa dziedzeris, neizdalās divpadsmitpirkstu zarnā, kā tam vajadzētu būt, bet paliek ķermeņa iekšienē, sākot sagremot savus audus. Tā rezultātā pacienta stāvoklis ievērojami pasliktinās. Viņam ir stipras sāpes labajā hipohondrijā, biežas nelabuma, vemšanas un caurejas lēkmes.

Tajā pašā laikā ķermenī rodas dažādi darbības traucējumi, kas izraisa citu iekšējo orgānu un sistēmu funkcionalitātes pārkāpumu. Un, ja cilvēks savlaicīgi nesāk ārstēt pankreatītu, tas var izraisīt dažādas komplikācijas, starp kurām visbīstamākās ir cukura diabēts, perikardīts, nieru un aknu mazspēja.

Svarīgs! Neskatoties uz to, ka pankreatītu raksturo izteikta klīniskā aina, lai noteiktu precīzu diagnozi, jums būs jāveic pilnīga pārbaude, jo tie paši simptomi var rasties arī ar citu slimību attīstību.

Gadījumā, ja saskaņā ar izmeklēšanas rezultātiem tika atklāti aizkuņģa dziedzera iekaisuma procesi neatkarīgi no slimības formas (akūta vai hroniska), pacientam nekavējoties jāsāk ārstēšana, jo kavēšanās šajā gadījumā var maksāt viņa dzīvību.

Runājot par to, kādi ir šīs slimības veidi, jāatzīmē, ka mūsdienās pastāv dažādas pankreatīta klasifikācijas, kuras ierosinājuši dažādi zinātnieki. Tomēr vairums ārstu izmanto vienkāršoto klasifikācijas versiju, kas izšķir šādus pankreatīta veidus:

  • akūta,
  • obstruktīvs, kurā notiek patoloģiska kanālu, oklūzijas un akmeņu paplašināšanās aizkuņģa dziedzerī,
  • akūts atkārtots,
  • nav obstruktīva hroniska,
  • hroniska pārkaļķošanās, kuras attīstības laikā dziedzerī uzkrājas sāls,
  • hronisks recidīvs, kas izpaužas akūtā formā (attīstoties šādam pankreatītam, aizkuņģa dziedzera šūnas tiek bojātas un vairs netiek atjaunotas).


Vizuālās atšķirības starp veselīgu aizkuņģa dziedzeri un iekaisušu

Vienkāršāko pankreatīta klasifikāciju zinātnieki izvirzīja Starptautiskajā medicīnas simpozijā Marseļā 1983. gadā, ko ārsti izmanto līdz šai dienai. Viņa ierosina šo slimības dalījumu:

  • asu,
  • akūts atkārtots,
  • hroniska,
  • hroniskas slimības saasināšanās.

Katrai no šīm pankreatīta formām ir savas īpašības, tāpēc ar tām jātiek galā tikai kvalificētam speciālistam.

Hroniska forma

Atkarībā no cēloņa hroniskā slimības forma var būt primārā un sekundārā. Turklāt sekundārais pankreatīts pacientu vidū notiek daudz biežāk nekā primārais, un tā attīstības cēlonis galvenokārt ir citas slimības, kas ietekmē kuņģa-zarnu trakta orgānus, piemēram, kuņģi vai žultspūsli. Arī hroniska slimības forma var rasties nepietiekamas vai savlaicīgas akūta pankreatīta ārstēšanas dēļ, taču šī parādība ir ļoti reti sastopama, jo, kad slimība attīstās akūtā formā, tā izpaužas pēkšņu sāpju sindromā, kura dēļ pacienti tiek nekavējoties hospitalizēti.


Atlanta pankreatīta klasifikācija, ko zinātnieki iesniedza 1992. gadā

Bet tiek uzskatīts, ka hroniskā pankreatīta attīstības galvenais iemesls ir dažādi gremošanas trakta darbības traucējumi uz nepietiekama uztura un sliktu ieradumu fona. Īpašu lomu tā attīstībā spēlē alkohola lietošana..

Kā minēts iepriekš, katrai šīs slimības formai ir sava klasifikācija. To ir daudz, taču vispopulārākā ir šīs kaites romiešu klasifikācija. Tas ietver hroniska pankreatīta sadalīšanu šādās pasugās.

Hroniska pārkaļķošanās

Tā ir visizplatītākā pankreatīta forma, un to raksturo vienlaicīgs vairāku atsevišķu aizkuņģa dziedzera sekciju iekaisums, kuras bojājuma intensitāte var ievērojami atšķirties (orgāns tiek ietekmēts pointwise). Ar hroniska kalcificējoša pankreatīta attīstību aizkuņģa dziedzera kanāli var aizsērēt un nomirt, kas noved pie pilnīgas orgānu disfunkcijas. Parasti šīs slimības sākums notiek, strauji samazinoties litostatīna, kas ir zemas molekulmasas olbaltumviela, ko izdala aizkuņģa dziedzera eksokrīnā daļa, ražošanai. Litostatins ir kalcija karbonāta kristālu augšanas inhibitors. Un, kad aizkuņģa dziedzera sula ir pārsātināta ar šo sāli, aug kristāli, kas kļūst par iemeslu aizkuņģa dziedzera kanālu aizsprostojumam un traucējumiem gremošanas enzīmu izdalīšanai divpadsmitpirkstu zarnā.


Aizkuņģa dziedzera audu pārkaļķošanās

Hroniski obstruktīva

Šīs slimības formas attīstība notiek aizkuņģa dziedzera lielo kanālu aizsprostošanās fona apstākļos. Šajā gadījumā rodas pilnīgs orgānu bojājums, kā arī būtiskas modifikācijas tā endokrīnajā daļā. Diemžēl hronisku obstruktīvu pankreatītu nevar ārstēt. Ar tā attīstību nepieciešama steidzama ķirurģiska iejaukšanās.

Hroniski fibroinduktīvi

Šajā gadījumā ir arī pilnīgs aizkuņģa dziedzera bojājums, kurā tiek novērotas fibroziskas izmaiņas tā audu struktūrā. Tajā pašā laikā ķermenis saglabā sekretējošo funkciju, bet nepilda to pilnībā.

Aizkuņģa dziedzera fibroze

Ar šīs kaites parādīšanos šķiedras izmaiņas tiek novērotas arī dziedzera audos, taču šajā gadījumā tās ir ļoti izteiktas un noved pie spēju zaudēt sekretoro funkciju ar sekojošu orgānu audu nāvi (nekrozes rašanās)..

Papildus iepriekšminētajām hroniskā pankreatīta pasugām šajā slimībā ietilpst arī aizkuņģa dziedzera cistas un abscesi, kas tajā rodas. Šie patoloģiskie apstākļi izraisa arī gremošanas enzīmu ražošanas traucējumus, kanālu pietūkumu un to aizsprostojumu, kas izraisa šīs slimības attīstību.

Akūts pankreatīts

Akūts pankreatīts ir smaga iekaisuma attīstība aizkuņģa dziedzerī, kas noved pie akūtu sāpju uzbrukuma parādīšanās, kas parasti notiek vēdera augšdaļā un nonāk labajā hipohondrijā. Tajā pašā laikā sāpīgas sajūtas kļūst vēl izteiktākas pēc ēšanas. Tās var papildināt ar nelabumu, vemšanu, caureju un vēdera uzpūšanos.

Akūta pankreatīta atšķirīga klīniskā iezīme ir tā, ka līdz ar tā attīstību mainās āda un sklēra - tie iegūst dzeltenīgu nokrāsu. Var atzīmēt arī sirdsklauves un cianotisku plankumu parādīšanos uz rokām un kājām..

Citiem vārdiem sakot, akūta pankreatīta klīniskās izpausmes ievērojami atšķiras no hroniskas attīstības pazīmēm. Un viņiem ir arī sava klasifikācija, nevis viena. Pirmo klasifikāciju izmanto ķirurgi, un tā ietver slimības veida noteikšanu tikai pēc operācijas.


Akūta pankreatīta veidi

Šāda klasifikācija nozīmē akūta pankreatīta sadalīšanu šādos veidos:

Ar vieglas formas akūta pankreatīta attīstību ievērojamas patoloģiskas izmaiņas aizkuņģa dziedzera darbā un struktūrā netiek novērotas. Kad rodas mērens pankreatīts, tiek novērota pārejoša orgānu mazspēja un sistēmiskas nogulsnes. Bet ar smagu slimības formu pastāvīgu mazspēju diagnosticē ar vietējām sistēmiskām komplikācijām, kas var izraisīt nāvi.

Kā jau minēts, ir vēl viena akūta pankreatīta klasifikācija, kuru aktīvi izmanto terapeiti un gastroenterologi. Tas ietver šīs slimības sadalīšanu 4 pasugās:

  • Hidrops. To uzskata par vienu no vienkāršākajām akūta pankreatīta formām. Ar tā attīstību aizkuņģa dziedzera audos nopietnas izmaiņas netiek atzīmētas. Tas ir viegli ārstējams, un tas izpaužas kā viegla ādas un sklera dzeltēšana, sirdsklauves un sāpes vēdera augšdaļā. Laboratorijas asins analīzes uzrāda paaugstinātu fibrīna (PRF) līmeni.
  • Ierobežota aizkuņģa dziedzera nekroze. Smaga slimības forma, kuru ir ļoti grūti ārstēt. Ar tā attīstību aizkuņģa dziedzera parenhīmā ir dažādu mērogu nekrozes perēkļi (tie var būt mazi, vidēji un lieli). Šīs slimības klīnikā ietilpst slikta dūša, smaga vemšana, vēdera uzpūšanās, drudzis, tahikardijas pazīmes, stipras sāpes epigastrālajā reģionā, kā arī paaugstināta glikozes līmeņa noteikšana un hematokrīta līmeņa pazemināšanās..
  • Difūzā aizkuņģa dziedzera nekroze. Tam ir vēl vairāki nosaukumi - segmentālais un distālais. Ar tā attīstību tiek ietekmēti visi aizkuņģa dziedzera anatomiskie apgabali. Tajā pašā laikā nekrotiskās izmaiņas tiek atzīmētas ne tikai orgānu parenhīmā, bet arī traukos, kā arī lielos sekrēcijas kanālos. Klīniski difūzā aizkuņģa dziedzera nekroze izpaužas tāpat kā ierobežota, tikai šajā gadījumā var strauji samazināties izdalītā urīna daudzums dienā (oligūrija), drudzis un kuņģa asiņošana, kas izpaužas ar akūtu sāpju sindromu. Un laboratorisko izmeklējumu laikā tiek atzīmēta hipoksija, hiperglikēmija un hipokalcēmija. Pacienta stāvoklis ar difūzas aizkuņģa dziedzera nekrozes attīstību ir nopietns.
  • Kopējā aizkuņģa dziedzera nekroze. Šim slimības tipam raksturīgas nekrotiskas izmaiņas visos aizkuņģa dziedzera audos, kas nonāk uz retroperitoneālo šķiedru. Ar tā attīstību strauji paaugstinās kuņģa skābuma līmenis, ķermeņa intoksikācija, samazinās jutīgums un šoks (aizkuņģa dziedzera nekrozes visnopietnākā komplikācija)..


Tas ir veids, kā aizkuņģa dziedzeris izskatās ar pilnīgu aizkuņģa dziedzera nekrozes attīstību

Pankreatīta klasifikācija pēc attīstības mehānisma

Pastāv vēl viena klasifikācija, kas nozīmē pankreatīta sadalīšanu pasugās atkarībā no tā rašanās cēloņa:

  • Pēctraumatisks. To novēro 8% pacientu. Galvenie tā attīstības iemesli ir atvērtās un slēgtās vēdera traumas, kas saņemtas ķirurģiskas iejaukšanās laikā, diagnostiski instrumentāli pasākumi, ķīmiski un termiski apdegumi. Slēgtie mehāniskie ievainojumi, kas var izraisīt orgānu plīsumu, tiek uzskatīti par visbīstamākajiem. Bet jāatzīmē, ka, tos saņemot, ne vienmēr tiek novērota smaga iekšēja asiņošana. Vairumā gadījumu ievainojums izpaužas kā vāja dziedzera deformācija un neliela vispārējā stāvokļa pasliktināšanās. Nav akūtu sāpju pārrāvumu, kas neļauj savlaicīgi diagnosticēt. Un tas bieži noved pie letālām sekām..
  • Žultsceļš. Tas rodas 9% pacientu. Šīs pankreatīta formas attīstības mehānisma pamatā ir iedzimtas anomālijas aizkuņģa dziedzera un žultsvadu struktūrā, cistas un akmens nogulsnes, kas traucē normālu žults aizplūšanu. Žultsceļu pankreatīts var rasties slēgtā un atvērtā tipa, un tā attīstības ātrums ir atkarīgs no kanāla sistēmas stāvokļa. Papildus tam, ka tā veidošanās laikā dziedzera audos tiek novērotas nekrotiskas izmaiņas, tās var arī iziet.
  • Holecistogēns. Šī slimības forma attīstās, pārkāpjot žults aizplūšanu divpadsmitpirkstu zarnā un tā izplūdi aizkuņģa dziedzera kanālos. Tā rezultātā tiek uzlabota aizkuņģa dziedzera sulas ražošana un tā rada lielu slodzi kanālu sistēmām, kuru dēļ tās nevar izturēt un tiek iznīcinātas, kas izraisa nekrotisko procesu attīstību dziedzera audos..
  • Imūnatkarīgs. Šai pankreatīta formai raksturīga paaugstināta limfocītu jutība pret antigēniem, kā rezultātā tie migrē uz dziedzeru un provocē tajā hemorāģiskās edēmas attīstību. Tomēr netiek traucēta gremošanas enzīmu aizplūšana imūnsistēmas pankreatīta gadījumā, kas to atšķir no citām slimības formām.
  • Sazinieties. Tas ir ārkārtīgi reti, tikai 1,5% pacientu. Galvenais tā attīstības iemesls ir kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas peptiska čūla ar iekļūšanu aizkuņģa dziedzerī, kas provocē tā audu pārkāpumus un krātera veidošanos.
  • Angiogēns. Galvenie angiogēnā pankreatīta "provokatori" ir tādi patoloģiski stāvokļi kā arterioloskleroze, ekstravaskulāra oklūzija un tromboangīts, kas izraisa išēmiju un asinsvadu emboliju, kā arī traucēta asins piegāde orgānam ar sekojošu nekrotisko procesu attīstību..


Dažas pankreatīta formas nav ārstējamas, un tām nepieciešama steidzama ķirurģiska iejaukšanās.

Pankreatīta klasifikācija ir ļoti liela. Bet, neskatoties uz to, ārsti joprojām izmanto vienkāršotas iespējas, sadalot šo slimību tikai divās grupās - akūtā un hroniskā. Protams, lai izrakstītu ārstēšanu, būs jānosaka precīzs slimības veids, taču neatkarīgi no slimības formas (akūtas vai hroniskas) pirmās palīdzības sniegšana sāpju lēkmes gadījumā ir vienāda. Un turpmāku ārstēšanu nosaka individuāli tikai pēc sāpju pārtraukšanas.

Akūts pankreatīts

Versija: Krievijas Federācijas (Krievija) klīniskie ieteikumi

Galvenā informācija

Īss apraksts

Krievijas ķirurgu biedrība
NVS valstu hepatopankreatobiliāro ķirurgu asociācija

Klīniskie ieteikumi
Akūts pankreatīts

ICD 10: K85.0 /K85.1/ K85.2 /K85.3/ K85.8 /K85.9

Apstiprināšanas gads (pārskatīšanas biežums): 2015 (pārskats ik pēc 5 gadiem)
ID: KR326

Definīcija
Akūts pankreatīts (OP) ir sākotnēji aizkuņģa dziedzera iekaisums, kas var bojāt apkārtējos audus un tālos orgānus, kā arī sistēmas.

ICD kodējums 10
Akūts pankreatīts (K85):
• aizkuņģa dziedzera abscess;
• akūta un infekcioza aizkuņģa dziedzera nekroze;
• pankreatīts:
o akūta (atkārtota);
o hemorāģiska;
o subakūts;
o strutaini;
o NOS.

K85.0 - ideopātisks akūts pankreatīts;
K85.1 - akūts žultsceļu pankreatīts:
• žultsakmeņu pankreatīts;
K85.2 - alkoholisks akūts pankreatīts;
K85.3 - zāļu izraisīts akūts pankreatīts;
K85.8 - citi akūta pankreatīta veidi;
K85.9 - neprecizēts akūts pankreatīts

- Profesionāli medicīnas ceļveži. Ārstēšanas standarti

- Saziņa ar pacientiem: jautājumi, pārskati, tikšanās

Lejupielādējiet lietotni ANDROID

- Profesionāli medicīnas ceļveži

- Saziņa ar pacientiem: jautājumi, pārskati, tikšanās

Lejupielādējiet lietotni ANDROID

Klasifikācija

Krievijas Ķirurgu biedrības (2014) akūtā pankreatīta klasifikācija tika izstrādāta, ņemot vērā Atlanta-92 klasifikāciju un tās modifikācijas, kuras 2011. gadā ierosināja Kočins (Starptautiskā pankreatologu asociācija, Starptautiskā pankreatoloģijas asociācija) un Starptautiskā darba grupa akūta pankreatīta klasifikācijai (akūta pankreatīta klasifikācija). Darba grupa) 2012. gadā.
1. Akūts vieglas pakāpes pankreatīts. Aizkuņģa dziedzera nekroze ar šo akūta pankreatīta formu neveidojas (edematozo pankreatītu) un neattīstās orgānu mazspēja.
2. Vidēja pakāpes akūts pankreatīts. To raksturo kāda no vietējām slimības izpausmēm klātbūtne: peripancreatic infiltrāts, pseidocists, norobežota inficēta aizkuņģa dziedzera nekroze (abscess), vai / un / un vispārēju izpausmju veidošanās īslaicīgas orgānu mazspējas veidā (ne vairāk kā 48 stundas)..
3. Smagas pakāpes akūts pankreatīts. To raksturo vai nu neierobežota inficēta aizkuņģa dziedzera nekroze (strutains-nekrotisks parapankreatīts), vai / un pastāvīgas orgānu mazspējas attīstība (vairāk nekā 48 stundas).
Akūta, viegla, mērena vai smaga pankreatīta diagnozi nosaka fakts, ka ir pabeigts slimības gadījums. [1,2,4,6,7,8,10,13,14]

Etioloģija un patoģenēze

Izšķir šādas akūtas pankreatīta etioloģiskās formas:
1. Akūts gremošanas trakta pankreatīts - 55%.
2. Akūts žultsceļu pankreatīts (rodas žults atteces dēļ aizkuņģa dziedzera kanālos ar žultsceļu hipertensiju, kas, kā likums, rodas holelitiāzes dēļ, dažreiz no citiem cēloņiem: divertikula, papilīts, opisthorchiasis utt.) - 35%.
3. akūts traumatisks pankreatīts (aizkuņģa dziedzera traumas dēļ, ieskaitot operāciju zāli vai pēc ERCP) 2 - 4%.
4. Citas etioloģiskas formas: autoimūni procesi, asinsvadu nepietiekamība, vaskulīts, zāles (hipotiazīds, steroīdi un nesteroīdi hormoni, merkaptopurīns), infekcijas slimības (cūciņas, hepatīts, citomegalovīruss), alerģiski faktori (lakas, krāsas, celtniecības materiālu smakas, anafilaktiskais šoks), dishormonāli procesi grūtniecības un menopauzes laikā, tuvējo orgānu slimības (gastroduodenīts, penetrējoša čūla, hepatopancreatoduodenal reģiona audzēji) - 6 - 8%.

Vadošā loma toksēmijas patoģenēzē akūta pankreatīta gadījumā pieder aizkuņģa dziedzera fermentiem: tripsīnam, lipāzei, fosfolipāzei - A2, lizosomālajiem fermentiem, kas izraisa oksidatīvo stresu, lipīdu distresa sindromam, kapilāru trombozei, hipoksijai, acidozei, hipermetabolismam, šūnu membrānu un endotēlija bojājumiem..

Primārie agresijas faktori:

a) aizkuņģa dziedzera enzīmi: tripsīns, himotripsīns - izraisa audu olbaltumvielu proteolīzi;

b) fosfolipāze A2 iznīcina šūnu membrānas;

c) lipāze hidrolizē intracelulāros triglicerīdus par taukskābēm un, apvienojumā ar kalciju, izraisa lipolītisku nekrozi aizkuņģa dziedzerī, retroperitoneālos audos un tievās un resnās zarnas mezentērijā;

d) elastāze iznīcina asinsvada sienas un intersticiālas saistaudu struktūras, kas noved pie nekrozes.


Agresīvie sekundārie faktori. Aizkuņģa dziedzera enzīmi aktivizē kallikreīna - kinīna sistēmu, veidojoties bioloģiski aktīvām vielām: bradikinīnam, histamīnam, serotonīnam, kas palielina asinsvadu caurlaidību, mikrocirkulācijas traucējumus, tūsku, palielinātu eksudāciju un mikrotrombozi, išēmiju, hipoksiju un audu acidozi..


Terciārie faktori. Makrofāgi, mononukleārās šūnas, neitrofīli uz mikrocirkulācijas traucējumu fona, CBP, hipoksija rada citokīnus (interleikīns 1,6 un 8, audzēja nekrozes faktors, trombocīti, prostaglandīni, tromboksāns, leikotriēni, slāpekļa oksīda aktivizācijas faktors, imūnsistēmas nomākums).


Ceturtās kārtas agresijas faktori. Dažāda rakstura citokīni, fermenti un metabolīti, kas veidojas aizkuņģa dziedzerī, taukaudos, zarnu sienā un vēdera dobumā, palielina zarnu sienas caurlaidību, zarnu flora pārvietojas, un toksīni iekļūst portālā un sistēmiskajā asinsritē un limfātiskajā traktā ar mērķa orgānu bojājumiem: aknām, plaušām, nieres, sirds, smadzenes, zarnas, kuņģa un zarnu gļotādas. [2,3,5,6]


Agresijas faktori un orgānu disfunkcijas rada "savstarpējas slodzes" sindromu.


Akūta pankreatīta fāzes. Edematozais (intersticiālais) pankreatīts slimības struktūrā aizņem 80–85%. To raksturo viegla slimības smaguma pakāpe un reta lokālu komplikāciju vai sistēmisku traucējumu attīstība, tai nav fāzes kursa.


Nekrotiskais pankreatīts (aizkuņģa dziedzera nekroze) rodas 15-20% pacientu, klīniski vienmēr izpaužas ar mērenu vai smagu slimības pakāpi, ir slimības fāzes gaita ar divām mirstības virsotnēm - agru un vēlu. Pēc agrīnās fāzes, kas parasti ilgst pirmās divas nedēļas, seko otrajai vai vēlīnai fāzei, kuru var atlikt uz nedēļām līdz mēnešiem. Ieteicams šīs divas fāzes izskatīt atsevišķi, jo katra fāze atbilst noteiktai klīniskajai formai un līdz ar to arī īpašam diagnostikas un ārstēšanas algoritmam.

I fāze - agri, savukārt, tiek sadalīta divos periodos:

- IA fāze, kā likums, ir pirmā slimības nedēļa. Šajā periodā rodas nekrozes perēkļu veidošanās dažāda apjoma aizkuņģa dziedzera parenhimā vai apkārtējās šķiedras un endotoksēmijas attīstība. Endotoksikoze izpaužas ar viegliem vai dziļiem sistēmiskiem traucējumiem orgānu (vairāku) nepietiekamības formā. Maksimālais nekrozes veidošanās periods aizkuņģa dziedzerī parasti ir trīs dienas, pēc šī perioda tas vairs neprogresē. Tomēr ar smagu pankreatītu tā veidošanās periods ir daudz īsāks (parasti 24-36 stundas). Vēdera dobumā notiek fermentatīvas efūzijas (fermentatīva peritonīta un parapankreatīta) uzkrāšanās, kas ir viens no endotoksikozes avotiem. Vidēja smaguma slimības gaita izpaužas kā atsevišķu orgānu vai sistēmu īslaicīga disfunkcija. Smagas slimības formas klīniskajā attēlā var dominēt orgānu (daudzorganismu) nepietiekamības parādības: sirds un asinsvadu, elpošanas, nieru, aknu utt..

- IB fāze, kā likums, ir slimības otrā nedēļa. To raksturo ķermeņa reakcija uz izveidotajiem nekrozes perēkļiem (gan aizkuņģa dziedzerī, gan parapankreātiskajos audos). Resorbējošā drudža parādības dominē klīniski, peripancreatic infiltrāta formas.

II fāze - vēla, fāzes sekvestrācija (parasti sākas ar 3. slimības nedēļu, var ilgt vairākus mēnešus). Aizkustības aizkuņģa dziedzerī un retroperitoneālos audos parasti sāk veidoties no 14. dienas no slimības sākuma. Atmetot lielus lielus nekrotisko aizkuņģa dziedzera audu fragmentus, var rasties tā kanāla sistēmas spiediena pazemināšanās un iekšējās aizkuņģa dziedzera fistulas veidošanās. Atkarībā no aizkuņģa dziedzera nekrozes konfigurācijas (lokalizācija, dziļums, saistība ar galveno aizkuņģa dziedzera kanālu utt.) Un atlikušās dzīvotspējīgās aizkuņģa dziedzera parenhīmas apjoma, šķidruma veidošanās daudzuma, mēroga un izplatības ātruma retroperitoneālajā telpā, infekcijas riska un citu komplikāciju attīstības. Šīs fāzes laikā ir iespējamas divas variācijas:

• aseptiska sekvestrācija - sterilu aizkuņģa dziedzera nekrozi raksturo izolēta šķidruma uzkrāšanās aizkuņģa dziedzerī un post-nekrotiskā aizkuņģa dziedzera pseidociste;

• septiska sekvestrācija notiek ar aizkuņģa dziedzera parenhīmas nekrozes un parapankreātisko audu infekciju ar turpmāku strutojošu komplikāciju attīstību. Šīs slimības fāzes klīniskā forma ir inficēta aizkuņģa dziedzera nekroze, kas var būt norobežota (abscess) vai neierobežota (strutains-nekrotiskais parapankreatīts). Ar strutojošu komplikāciju progresēšanu inficētai aizkuņģa dziedzera nekrozei var būt savas komplikācijas (strutaini-nekrotiskas svītras, retroperitoneālās telpas un vēdera dobuma abscesi, strutains peritonīts, arrozija un zarnu trakta asiņošana, gremošanas fistulas, sepse utt.) Ar infekcijas izcelsmes endotoksikozes attīstību, orgānu (vairāku orgānu) mazspēja. [2,4,8,9]

Epidemioloģija

Pašlaik akūta pankreatīta izplatība ir 32-389 cilvēki uz 1 miljonu cilvēku, mirstība no šīs slimības ir no 6 līdz 12 cilvēkiem uz 1 miljonu cilvēku. Šajā posmā statistikā par lielu pilsētu slimību biežumu, kas iet caur ātro palīdzību ar zīmolu “akūts vēders”, ir notikušas būtiskas izmaiņas: kopš 2000. gada. līdz 2009. gadam akūts pankreatīts pārliecinoši ieņēma pirmo vietu. Pēdējos gados pacientu ar akūtu pankreatītu skaits ir samazinājies, tomēr, neskatoties uz kopējā pacientu skaita samazināšanos, OP īpatsvars akūtu vēdera dobuma slimību struktūrā saglabājas diezgan augstā līmenī (25% -35%), ieņem otro vietu un ir otrajā vietā tikai pēc akūta apendicīta. Šajā periodā ir bijusi tendence samazināties kopējai mirstībai akūtā pankreatīta gadījumā no 4,0% -4,5% līdz 2,5% -3,5%, tomēr pēcoperācijas mirstība joprojām ir diezgan augsta (20% -25%). [ 6,10,10,12,13]

Diagnostika

OP diagnostika attiecas uz ārkārtas pasākumiem. Pacienti ar aizdomām par OP tiek ārkārtas hospitalizēti daudznozaru slimnīcas ķirurģiskajā nodaļā.

Sūdzības un slimības vēsture
Akūta pankreatīta diagnozes pamatā pacienta sākotnējās izmeklēšanas laikā ir klasiskā simptomu triāde - stipras epigastriskas sāpes ar radiāciju mugurā vai herpes zoster, atkārtota vemšana un muskuļu sasprindzinājums vēdera augšdaļā. Visbiežāk simptomu parādīšanās notiek pirms bagātīgas pārtikas vai alkohola uzņemšanas, žultsakmeņu slimības klātbūtnes. Tipisks sāpju sindroms vienmēr notiek ar akūtu pankreatītu. Parasti tas ir intensīvs, noturīgs, neapstājas ar spazmolītiskiem un pretsāpju līdzekļiem. Akūta pankreatīta sākums jānosaka pēc vēdera sāpju sindroma parādīšanās laika, nevis pēc pacienta ierašanās slimnīcā. Ar precīzu vēsturi ir iespējams identificēt slimības sākumu. Ar smagām sāpēm ir pieļaujama spazmolītisku un nesteroīdu pretiekaisuma līdzekļu injekcija. Pārejot pacientu no vienas slimnīcas uz citu (piemēram, no Centrālā rajona slimnīcas uz reģionālo slimnīcu), slimības sākums ir jāņem vērā sāpju parādīšanās laikā sākotnējās medicīniskās aprūpes ārstēšanas laikā.
Akūta pankreatīta klīniskās izpausmes ir atkarīgas no morfoloģiskās formas, slimības fāzes, sistēmiskā iekaisuma reakcijas sindroma smaguma un orgānu (vairāku) nepietiekamības attīstības. Katra slimības fāze atbilst īpašai OP klīniskajai un morfoloģiskajai formai, tāpēc ieteicams apsvērt OP diagnozi attiecīgajās slimības fāzēs.

Primārais diagnostikas protokols un taktika akūtam pankreatītam slimības IA fāzē. Parasti to veic pieņemšanas vai neatliekamās palīdzības nodaļā.
· Lai noteiktu akūta pankreatīta diagnozi (izslēdzot citu ķirurģisku patoloģiju), ieteicams izmantot vismaz divu no šīm pazīmēm kombināciju:
a) tipisks klīniskais attēls (intensīvas pret nekrozi izturīgas herpes zoster sāpes, neremdināma vemšana, vēdera uzpūšanās; alkohola lietošana, pikants ēdiens vai holelitiāzes vēsture utt.);
b) raksturīgās pazīmes pēc ultraskaņas: lieluma palielināšanās, samazināta ehogenitāte, aizkuņģa dziedzera izplūdušās kontūras; brīva šķidruma klātbūtne vēdera dobumā;
c) hiperfermentemija (hipermilasēmija vai hiperlipasēmija), trīs vai vairāk reizes pārsniedzot normas augšējo robežu.
Ieteikuma “B” ticamības līmenis. [4,5,11,13]
Komentāri: ja akūta pankreatīta diagnoze tiek noteikta, pamatojoties uz metodēm a), b) un c), tad nav ieteicams veikt multispiral datortomogrāfijas angiogrāfiju (MSCT) vai magnētiskās rezonanses attēlveidošanu (MRI) akūta pankreatīta diagnozei..
Ieteikuma “B” ticamības līmenis. [4,5,11,13]

· Lai novērtētu OP nopietnību un slimības attīstības prognozi, ieteicams izmantot akūta pankreatīta smaguma primārā ātrā novērtējuma kritēriju skalu (SP, kas nosaukta II Dzhanelidze vārdā - Sanktpēterburgas Pētniecības institūts, kas nosaukts II Dzhanelidze - 2006):
- peritoneālais sindroms;
- oligūrija (mazāk nekā 250 ml pēdējo 12 stundu laikā);
- ādas simptomi (sejas pietvīkums, marmorēšana, cianoze);
- sistoliskais asinsspiediens mazāks par 100 mm Hg;
- encefalopātija;
- hemoglobīna līmenis pārsniedz 160 g / l;
- leikocītu skaits ir lielāks par 14 x 10 9 / l;
- glikozes līmenis asinīs ir lielāks par 10 mmol / l;
- urīnvielas līmenis pārsniedz 12 mmol / l;
- vielmaiņas traucējumi saskaņā ar EKG;
- fermentatīvā eksudāta ķiršu vai brūni-melna krāsa, kas iegūta ar laparoskopiju (laparocentēze);
- kopējā fermentatīvā parapankreatīta atklāšana laparoskopijas laikā, kas sniedzas pāri omentālās bursas robežām un izplatās gar sāniem;
- kopīgas steatonekrozes klātbūtne, kas atklāta ar laparoskopiju;
pamata terapijas efekta trūkums.
Ieteikuma “C” ticamības līmenis. [4.11]
Komentāri: Vērtējuma skala:
· Ja konkrētam pacientam ir vismaz 5 no uzskaitītajiem simptomiem, tad ar 95% varbūtību viņam ir smaga OP forma.
· Ja ir 2–4 pazīmes - OP ir mērena.
· Ja nav pazīmju vai ir ne vairāk kā viena no tām - viegla OP forma.
Vissvarīgākais ir smaga pankreatīta agrīna atklāšana, kura ārstēšanas rezultātus lielā mērā nosaka tā sākšanās laiks. Vismaz divu pazīmju klātbūtne, kas uzskaitīta ātrās novērtēšanas skalā, ļauj diagnosticēt vidēji smagu vai smagu (smagu) OP, kurai pakļauta obligāta nosūtīšana uz intensīvās terapijas nodaļu un intensīvā terapija. Atlikušajiem pacientiem (viegla OP) tiek parādīta hospitalizācija ķirurģijas nodaļā.

· SOFA skala ir ieteicama orgānu un vairāku orgānu disfunkciju novērtēšanai. Ja OP smaguma noteikšanai nav iespējams izmantot vairāku parametru skalas, ieteicams izmantot klīniskos un laboratoriskos kritērijus: sistēmiska iekaisuma reakcijas sindroma (CVD) pazīmes; hipokalciēmija 160g / l vai hematokrīts> 40 vienības, hiperglikēmija> 10 mmol / l; C - reaktīvais proteīns> 120 mg / l; šoks (sistoliskais asinsspiediens 177 μmol / l); aknu mazspēja (hiperfermentemija); smadzeņu nepietiekamība (delīrijs, stupors, koma); kuņģa-zarnu trakta asiņošana (vairāk nekā 500ml / dienā); koagulopātija (trombocīti 9 / l, fibrinogēns

· Intensīvs sāpju sindroms, kuru neaptur narkotiskie pretsāpju līdzekļi, strauji progresējoša dzelte, žults neesamība divpadsmitpirkstu zarnā ar FGDS, žultsceļu hipertensijas pazīmes saskaņā ar ultraskaņas datiem norāda uz lielas divpadsmitpirkstu zarnas papillas (BDS) ķīļaina akmens klātbūtni. Šajā gadījumā pacientam ieteicams steidzami (12-24 stundas) atjaunot žults un aizkuņģa dziedzera sulas pāreju, kuras labākā metode ir EPST ar litoekstrakciju, pēc kuras, ja iespējams, ieteicams aizkuņģa dziedzera galveno kanālu izvadīt. Ar ķīļveida BDS akmeni un akūtu pankreatītu EPST ir nevēlams un bīstams, lai veidotu kontrastainu kanālu. Ieteikuma “C” ticamības līmenis. [4,10,11,12,14,16]
· Datortomogrāfija. Agrīnu MSCT (MRI) ieteicams veikt šādos gadījumos:
- Diagnozes nenoteiktība un diferenciāldiagnoze ar citām slimībām.
- Nepieciešamība apstiprināt smagumu atbilstoši identificētajām smagas operācijas klīniskajām prognostiskajām pazīmēm.
- Konservatīvas ārstēšanas efekts nav.
Ieteikuma “C” ticamības līmenis. [7,8,20,21,22,23,24]

· Aizkuņģa dziedzera nekrozes diagnosticēšanai optimālā laikā (un krūšu, vēdera dobuma un retroperitoneālo šķiedru patoloģisko izmaiņu kopējā daudzuma novērtēšanai) ieteicams veikt MSCT (MRI) slimības 4.-14. Dienā. Ieteikuma “B” ticamības līmenis. [2,4,7,8,23,24]

· MSCT (MRI) ieteicams veikt invazīvās iejaukšanās priekšvakarā. Ieteikuma “C” ticamības līmenis. [4.23.24]

· Pēcpārbaudes MSCT (MRI) ir ieteicamas slimības progresēšanai, ja nav ārstēšanas efekta, un pirms drenāžas iejaukšanās, lai noskaidrotu supulācijas perēkļu lokalizāciju. Ieteikuma “C” ticamības līmenis. [4.23.24]
Komentāri: Baltazar CT indeksa izmantošana pankreatīta smaguma pakāpei klīniskajā praksē nav obligāts diagnostikas pētījums. Vēlams to izmantot, lai prognozētu slimības smagumu. [7,8,23,24]

Protokols peripancreatic infiltrāta diagnosticēšanai un uzraudzībai slimības IV fāzē.
Slimības otro nedēļu raksturo aseptiskas iekaisuma reakcijas sākums aizkuņģa dziedzera un apkārtējās šķiedras nekrozes perēkļiem, ko klīniski izsaka ar infiltrāta parādīšanos epigastrālajā reģionā (lokālais komponents) un rezorbcijas drudzi (iekaisuma sistēmiskā sastāvdaļa). Peripancreatic infiltrāts (PI) un rezorbcijas drudzis ir smaga vai vidēji smaga vai smaga pankreatīta dabiskas pazīmes, savukārt ar vieglu pankreatītu šie simptomi netiek atklāti.
· Papildus klīniskajām pazīmēm (peripancreatic infiltrāts un drudzis) OP agrīnās fāzes otrajā nedēļā ieteicams noteikt:
- Sistēmiskās iekaisuma reakcijas sindroma laboratoriskie parametri: leikocitoze ar nobīdi pa kreisi, limfopēnija, palielināta ESR, paaugstināta fibrinogēna, C-reaktīvā proteīna koncentrācija utt.;
- PI ultraskaņas pazīmes (pastāvīgs aizkuņģa dziedzera lieluma palielināšanās, tā kontūru izplūdums un šķidruma parādīšanās parapankreātiskajos audos). Ieteikuma "D" ticamības līmenis. [2,4,9,11]
· Lai kontrolētu peripancreatic infiltrātu, ieteicams veikt dinamisku klīnisko un laboratorisko parametru izpēti un atkārtotu ultraskaņu (vismaz 2 pētījumi slimības otrajā nedēļā). Ieteikuma "D" ticamības līmenis. [2,4,9,11]
· Otrās slimības nedēļas beigās ieteicams veikt aizkuņģa dziedzera zonas datortomogrāfiju. Ieteikuma “C” ticamības līmenis [2,4,9,11,24]
Komentāri: līdz šim laikam lielākajai daļai pacientu ir viens no trim IV fāzes iznākumiem:
- Resorbcija, kurā samazinās akūtas iekaisuma reakcijas vietējās un vispārējās izpausmes.
- Aizkuņģa dziedzera nekrozes aseptiska sekvestrācija ar iespējamu sekojošu iznākumu aizkuņģa dziedzera pseidocistā: PI izmēru saglabāšana ar labsajūtas normalizēšanu un sistēmiskā iekaisuma reakcijas sindroma (SIR) nomākums uz ilgstošas ​​hiperamilasēmijas fona.
- Septiska sekvestrācija (strutainu komplikāciju attīstība).

Aizkuņģa dziedzera pseidocistu diagnostikas un uzraudzības protokols slimības otrajā fāzē (aseptiskās sekvestrācijas fāzē).
Akūta pankreatīta klīniskā forma aseptiskās sekvestrācijas fāzē ir post-nekrotiskā aizkuņģa dziedzera pseidociste, kuras veidošanās periods ir no 4 nedēļām līdz vidēji 6 mēnešiem.
· Aseptiskās sekvestrācijas fāzē aizkuņģa dziedzera cistu pārbaudei ieteicams izmantot šādus kritērijus:
- Sistēmiskās iekaisuma reakcijas sindroma nomākums uz pastāvīgas hiperimeziēmijas fona. Ieteikuma "D" ticamības līmenis. [2,4,9,11]
- Līdz 5. slimības nedēļai palielinās šķidruma uzkrāšanās lielums parapankreātiskajos audos un sienas parādīšanās tajā saskaņā ar ultraskaņu, CT. Ieteikuma “C” ticamības līmenis. [2, 9,11,23,24]
- Ja nav komplikāciju (skatīt zemāk), pacients var tikt izrakstīts ambulatorai ārstēšanai. Cistas lielums jāuzrauga ar ultraskaņu (1 reizi 2-4 nedēļās). Ieteikuma "D" ticamības līmenis. [2, 9,11]
Komentāri: ja aseptiskā sekvestrēšana neatver aizkuņģa dziedzera kanālu sistēmu, tad cista neveidojas. Šajā gadījumā, kā likums, notiek periancreatic infiltrāta rezorbcija (šķidruma uzkrāšanās samazināšana aizkuņģa dziedzerī) līdz 4 nedēļām. Šis periods ir ieteicams pacientiem dinamiskas medicīniskās uzraudzības apstākļos (pieļaujams uz ambulatoro pamata).

Akūta pankreatīta strutainu komplikāciju diagnosticēšanas protokols slimības otrajā fāzē (septiskās sekvestrācijas fāzē).
Aizkuņģa dziedzera iznīcināšanas fokusa inficēšanās notiek vidēji 2. nedēļas beigās - 3. nedēļas sākumā no slimības sākuma. Tomēr ar novēlotu pacienta uzņemšanu, neatbilstošu ārstēšanu vai pēc pārāk agras un steidzīgas operācijas aizkuņģa dziedzera nekrozes un strutainas-destruktīvas komplikāciju zonu infekcija var attīstīties agrāk, apejot aseptiskās iznīcināšanas periodu ("fāzes maiņa"). Akūta pankreatīta klīniskā forma septiskās sekvestrācijas fāzē (trešā nedēļa no slimības sākuma vai vairāk) ir inficēta aizkuņģa dziedzera nekroze: norobežota - aizkuņģa dziedzera abscess (PA) vai neierobežota - dažādu izplatības pakāpi strutains-nekrotisks parapankreatīts (GNPP). Svarīgs punkts ir savlaicīga infekcijas diagnostika un pankreatogēnas infekcijas klīnisko un morfoloģisko formu pārbaude. [2,4,6,9,12,19,25,26]
· Aizkuņģa dziedzera abscesa vai strutaini-nekrotiskā parapankreatīta pārbaudei ieteicams izmantot:
1). Strutainas fokusa klīniskās un laboratoriskās izpausmes:
- Akūta iekaisuma klīnisko un laboratorisko rādītāju progresēšana OP trešajā nedēļā. Ieteikuma “C” ticamības līmenis. [2,4,9,11,16]
- Akūta iekaisuma marķieri (palielināts fibrinogēns 2 reizes vai vairāk, augsts “C” reaktīvais proteīns, prokalcitonīns utt.). Ieteikuma “C” ticamības līmenis. [2,4,9,11,16]
2). MSCT, MRI, ultraskaņa (pieaugums šķidruma veidojumu novērošanas laikā, devitalizētu audu identificēšana un / vai gāzes burbuļu klātbūtne). Ieteikuma “B” ticamības līmenis. [2,4,9,11,16,23,24]
3). Pozitīvi bakterioskopijas un aspirāta baktēriju inokulācijas rezultāti, kas iegūti ar precīzas adatas punkciju. Ieteikuma “B” ticamības līmenis. [1,2,3,4,5,7,13]
Komentāri: Gadījumos, kad nav iespējams noteikt infekcijas pazīmes, izmantojot 2. un 3. lpp. Metodes, pacientiem ieteicams lietot strutojošas komplikācijas un ķirurģiskas ārstēšanas indikācijas, pamatojoties uz laboratoriski klīnisko minimumu (1.1. Lpp.)..

Ārstēšana

Tā kā katra slimības fāze atbilst konkrētai OP klīniskajai un morfoloģiskajai formai, visieteicamāk ir apsvērt OP ārstēšanas taktiku attiecīgajās slimības fāzēs.

Akūta pankreatīta ārstēšanas protokoli EsSlimības fāze.
· Ieteicama intensīva konservatīva terapija kā optimāla OP ārstēšana IA fāzē..
Ieteikuma “A” pārliecības līmenis. [2,3,4,5,12,13,14,26,27]
Komentāri: ķirurģiska iejaukšanās laparotomijas veidā ir indicēta tikai ar ķirurģiska profila komplikāciju attīstību, ko nevar novērst ar minimāli invazīvām tehnoloģijām.

I. Viegla akūta pankreatīta ārstēšanas protokols.
1) ķirurģiskajā nodaļā tiek veikta hospitalizācija pacientiem ar vieglu OP.
· Viegla pankreatīta ārstēšanai ieteicams pamata terapijas komplekss:
- izsalkums;
- kuņģa satura skanēšana un aspirācija;
- vietēja hipotermija (auksts uz vēdera);
- pretsāpju līdzekļi;
- spazmolītiķi;
- infūzijas terapija tilpumā līdz 40 ml uz 1 kg pacienta ķermeņa masas ar piespiedu diurēzi 24–48 stundu laikā.
· Ieteicams pastiprināt pamata terapiju ar aizkuņģa dziedzera sekrēcijas inhibitoriem. Ieteikuma “C” ticamības līmenis. [2,4,15,16,17]
2) Ja pamata terapijas (1) iedarbība 6 stundas nav notikusi un vismaz vēl viena no izteiktā novērtējuma skalas pazīmēm (I.2. Protokols), jāatzīmē vidēji smags (smags) pankreatīts.
· Vidēja vai smaga (smaga) pankreatīta gadījumā pacienta ārstēšanu ieteicams veikt intensīvās terapijas nodaļā un intensīvu aprūpi saskaņā ar III, IV protokolu. Ieteikuma “C” ticamības līmenis. [2,4,11,15,16,17]

II. Intensīvās terapijas protokols par vidēji akūtu pankreatītu
Galvenais ārstēšanas veids ir konservatīva terapija. Iepriekš minēto vidējo un smago OP terapijas kompleksu ieteicams papildināt ar specializētu ārstēšanas kompleksu (skatīt zemāk). Pēdējā efektivitāte ir maksimāla agrīnā ārstēšanas sākumā (pirmās 24 stundas pēc slimības sākuma). Pēc uzņemšanas pacienti ar mērenu OP jā hospitalizē intensīvās terapijas nodaļā un intensīvās terapijas nodaļā (ICU). Lai izslēgtu diagnostikas kļūdas, ko dežūrārsts veic pacientiem ar mērenu OP, ieteicams novērot dienas laikā ICU apstākļos. Ja nav orgānu mazspējas simptomu un slimības progresēšanas dienas laikā, pacientus ar mērenu OP var pārcelt uz ķirurģisko nodaļu. Ievērojot izskatu pacientiem ar vidēji smagu OP, kas atrodas ķirurģiskajā nodaļā, ir orgānu disfunkcijas vai nepietiekamības pazīmes, kas norāda uz slimības progresēšanu - hipotensiju (asinsspiediens 30 minūtē 1), delīriju utt. (Skatīt protokolu I.2, I.3) ), - pēdējais jānodod ICU.
Ieteikuma “C” ticamības līmenis. [2,4,10,11,14,15,16,17]

Specializēta ārstēšana:
· Ieteicams lietot aizkuņģa dziedzera sekrēcijas inhibitorus (optimālais periods ir pirmās trīs slimības dienas). Ieteikuma "D" ticamības līmenis. [2,4,9]
· Ieteicama aktīva reoloģiskā terapija. Ieteikuma "D" ticamības līmenis. [2,4,15,16,17]
· Ieteicamā infūzijas terapija kopumā vismaz 40 ml atbilstošu infūzijas līdzekļu uz 1 kg ķermeņa svara ar piespiedu diurēzi orgānu disfunkcijas gadījumā (ja nav kontrindikāciju). Ieteikuma “C” ticamības līmenis. [2,4,12,14,15,16,17,19]
· Ieteicama antioksidantu un antihipoksantu terapija. Ieteikuma "D" ticamības līmenis. [2,4,9]
· Ieteicams evakuēt toksiskus eksudātus atbilstoši indikācijām (skatīt V standartu). Ar fermentatīvu peritonītu - debridācijas laparoskopija. Ir pieļaujams veikt vēdera dobuma perkutānu drenāžu ultraskaņas vadībā vai laparocentēzes laikā. Ieteikuma "D" ticamības līmenis. [2,4,9,15,16,17]
· Nav ieteicams lietot antibiotikas profilaktiskos nolūkos. Ieteikuma “B” ticamības līmenis. [2,4,9,13,15,16,17]

III. Smaga akūta pankreatīta intensīvās terapijas protokols
Galvenais ārstēšanas veids ir intensīvā aprūpe. Iepriekš minētais smagas OP pamata ārstēšanas komplekss nav pietiekami efektīvs, ieteicams to papildināt ar specializētu ārstēšanas kompleksu (skatīt zemāk). Pēdējā efektivitāte ir maksimāla agrīnā ārstēšanas sākumā (pirmās 12 stundas pēc slimības sākuma). Pēc uzņemšanas smagi slimi OP pacienti jā hospitalizē intensīvās terapijas nodaļā. Ārstēšanas un diagnostikas komplekss smagiem OP pacientiem jāveic ICU, pēc orgānu mazspējas parādību atvieglošanas un stāvokļa stabilizācijas (delīrija atvieglošana, hemodinamikas traucējumi, elpošanas darbība utt.) Pacientus var pārcelt uz ķirurģisko nodaļu. Ieteikuma "C" ticamības līmenis.

Specializēta ārstēšana:
II un III protokolam pievieno:
· Ieteicams izmantot ārpuskorporālās detoksikācijas metodes:
- a) plazmaferēze;
- b) hemofiltrācija
Ieteikuma "D" ticamības līmenis. [2,4,15,16,17]
· Dekompresijai un, ja iespējams, nazogastriska skanēšana ir ieteicama, lai agrīni ievadītu enterālu. Ieteikuma "D" ticamības līmenis. [2,4,6,12]
· Ieteicamā hipovolēmisko traucējumu korekcija. Ieteikuma “C” ticamības līmenis. [2,4,6,14,15,16,17]
· Ieteicamā epidurālā blokāde. Ieteikuma "D" ticamības līmenis. [6,12,14,17]
· Pirmajās trīs slimības dienās nav ieteicams lietot antibiotikas profilaktiskos nolūkos. Ieteikuma “C” ticamības līmenis. [2,4,9,13,15,16,17]
· Ieteicama antiagregantu terapijas iecelšana. Ieteikuma "D" ticamības līmenis. [2,6,12,14,17]

Akūta pankreatīta ārstēšanas protokols EsSlimības fāzē, t.i. peripancreatic infiltrāta ārstēšana
Lielākajai daļai pacientu peripancreatic infiltrāta ārstēšana ir konservatīva. Laparotomija otrajā OP nedēļā tiek veikta tikai ar ķirurģiska profila komplikācijām (destruktīvs holecistīts, asiņošana kuņģa-zarnu traktā, akūta zarnu aizsprostojums utt.), Ko nevar novērst ar minimāli invazīvām tehnoloģijām.

Ārstēšanas kompleksa sastāvs:
· Ieteicams turpināt pamata infūzijas-pārliešanas terapiju, kuras mērķis ir papildināt ūdens elektrolītu, enerģijas un olbaltumvielu zudumus atbilstoši indikācijām. Ieteikuma “C” ticamības līmenis. [2,4,9,11]
· Ieteicamais medicīniskais uzturs: 5. tabula ar vidēji smagu vai smagu OP; uzturvērtības atbalsts (perorāls, enterāls vai parenterāls) smagas operācijas gadījumā. Ieteikuma “C” ticamības līmenis. [2,4,9,11]
· Ieteicamā sistēmiskā profilakse pret antibiotikām (cefalosporīnu III-IV paaudzes vai fluorhinolonu II-III paaudzes kombinācijā ar metronidazolu, rezerves preparāti - karbapenēmi). Ieteikuma “C” ticamības līmenis. [2,6,4,9,10,1112,14,28]
· Ieteicama imunoterapija (vēlama šūnu un humorālās imunitātes korekcija). Ieteikuma "D" ticamības līmenis. [2,4,6,9,11,19]

Akūta pankreatīta ārstēšanas protokols aseptiskās sekvestrācijas fāzē, t.i. ārstējot aizkuņģa dziedzera pseidocistus
· Nav ieteicams darbināt maza izmēra aizkuņģa dziedzera pseidocistus (mazāk par 5 cm). Ieteikuma “C” ticamības līmenis. [2,4,6,9,11,25] Komentāri: ķirurgs dinamiski novēro mazus aizkuņģa dziedzera pseidocistus (mazāk par 5 cm)..
· Liela aizkuņģa dziedzera (virs 5 cm) pseidocistus ieteicams operēt, kā plānots, ja nav komplikāciju. Ieteikuma “C” ticamības līmenis. [2,4,6,9,11,25]
Komentāri: nenobrieduša (neformēta) pseidocista (mazāk nekā 6 mēneši) atlase ir ārēja kanalizācija. Nobriedis (izveidojies) pseidocists (vairāk nekā 6 mēneši) tiek plānveidīgi pakļauts ķirurģiskai ārstēšanai.
Aizkuņģa dziedzera pseidocistu komplikācijas:
1. Infekcija.
2. Asiņošana cistas dobumā.
3. Cistas perforācija ar izrāvienu brīvajā vēdera dobumā ar peritonīta attīstību.
4. Blakus esošo orgānu saspiešana ar obstruktīvas dzeltes attīstību, kuņģa stenozi, zarnu aizsprostojumu utt..


Ķirurģija

Akūta pankreatīta ārstēšanas protokoli EsSlimības fāze
Laparoskopiskās operācijas protokols
· Ieteicams veikt laparoskopiju:
- pacienti ar peritoneālo sindromu, ieskaitot ultraskaņas pazīmju klātbūtni, kas liecina par brīvu šķidrumu vēdera dobumā. Ieteikuma “C” ticamības līmenis. [2,4,11,12,14,15,16,17];
- ja nepieciešams, diferenciāldiagnoze ar citām vēdera dobuma orgānu slimībām. Ieteikuma "C" ticamības līmenis. [2,4,6,11,12,14,15,16,17]
Komentāri: laparoskopiskās operācijas uzdevumi var būt diagnostiski, prognostiski un terapeitiski.
· Ieteicams veikt vēdera dobuma perkutānu drenāžu ultraskaņas vadībā vai laparocentēzes laikā. Ieteikuma “C” ticamības līmenis. [2,4,11,12,14,15,16,17]
Laparoskopiskās ķirurģijas mērķi:
a) akūta pankreatīta diagnozes apstiprināšana (un attiecīgi citu vēdera dobuma slimību izslēgšana, īpaši akūta ķirurģiska patoloģija - mezenteriskā tromboze utt.); OP pazīmes ir:
- šķērseniskās resnās zarnas mezentērijas saknes edēmas klātbūtne;
- efūzijas klātbūtne ar augstu amilāzes aktivitāti (2-3 reizes augstāka nekā asiņu amilāzes aktivitāte);
- steatonekrozes klātbūtne;
b) smaga pankreatīta pazīmju identificēšana:
- fermentatīvās izsvīduma hemorāģiskais raksturs (rožains, aveņu, ķiršu, brūns);
- bieži sastopami steatonekrozes perēkļi;
- plaša hemorāģiska retroperitoneālās šķiedras piesūcināšana, kas pārsniedz aizkuņģa dziedzera laukumu;
Serozas ("stiklveida") tūskas pārbaude pirmajās slimības stundās (īpaši uz pacienta smagā vispārējā stāvokļa fona) neizslēdz smaga pankreatīta klātbūtni, jo agrīna laparoskopija var neatklāt smaga pankreatīta pazīmes, t.i. slimība var progresēt tālāk.
c) ārstēšanas uzdevumi:
Peritoneālā eksudāta noņemšana un vēdera dobuma aizplūšana.

Akūta pankreatīta ārstēšanas protokols septiskās sekvestrācijas fāzē, t.i. strutainu komplikāciju ārstēšana
Ja rodas strutainas OP komplikācijas, ieteicama ķirurģiska iejaukšanās, kuras mērķis ir skartās retroperitoneālās šķiedras rehabilitācija. Ieteikuma “A” ticamības līmenis [2,3,4,5,12,13,25,26,27]
Komentāri: intervence ietver skartās retroperitoneālās šķiedras atklāšanu, atdalīšanu un novadīšanu. Galvenā strutojošo-nekrotisko perēkļu sanitārijas metode ir nekrosektvestrektomija, kas var būt gan vienlaicīga, gan daudzpakāpju, un to panāk gan ar minimāli invazīvām, gan tradicionālām metodēm..
· Lemjot par aizkuņģa dziedzera abscesa vai strutaina-nekrotiska parapankreatīta primāro aizplūšanu, ieteicams dot priekšroku minimāli invazīvām iejaukšanās darbībām (drenāža ultraskaņas vadībā, retroperitoneoskopija, minilaparotomija, izmantojot Mini-Assistant komplektu utt.). Ieteikuma “B” ticamības līmenis. [2,4,5,13,15,27,29,30,31,32]
Komentāri: ņemot vērā minimāli invazīvās drenāžas neefektivitāti, izvēlētās operācijas ir debridācijas laparotomija ar necrsecvestrektomiju. Drenāžu vēlams veikt ar extraperitoneal piekļuvi. Optimālais pirmās rehabilitācijas laparotomijas laiks ar nekrosecestrektomiju ir 4-5 slimības nedēļas. Tā kā attīstās komplikācijas, kuras nevar apturēt ar minimāli invazīvām iejaukšanās darbībām, ir jāveic atklāta operācija, arī no mini piekļuves.
Pēc operācijas lielākajai daļai pacientu attīstās ārēja aizkuņģa dziedzera fistula, kas pēc iekaisuma procesa apturēšanas tiek ārstēta konservatīvi un vidēji aizveras vidēji 2–4 mēnešu laikā..
· Ar pastāvīgu aizkuņģa dziedzera fistulu, kas neaizveras ilgāk par 6 mēnešiem, ieteicama ķirurģiska ārstēšana plānotā veidā. Ieteikuma “C” ticamības līmenis. [2,9,11,25]
Komentāri: parasti aizkuņģa dziedzera fistula šajā gadījumā ir saistīta ar lieliem aizkuņģa dziedzera kanāliem.
Pēcoperācijas periodā ir indicēta kompleksa terapija:
· Ieteicama parenterāla vai enterāla barošana (izmantojot zondi, kas ievietota tievajā zarnā aiz Treica saites), ja perorāls uzturs nav iespējams. Ieteikuma “B” ticamības līmenis. [2,3,4,5,6,9,12,13,15]
· Ieteicamā sistēmiskā antibiotiku terapija kombinācijā ar disbiozes un citu komplikāciju novēršanu. Ieteikuma “B” pārliecības līmenis. [2,3,4,5,6,9,12,13,15]
Komentāri: Antibakteriālo zāļu izvēle ir atkarīga no izolēto mikroorganismu jutības.
· Ieteicamā imūnkorekcija, kuras iespējas tiek noteiktas individuāli atkarībā no klīniskajiem un laboratorijas parametriem. Ieteikuma "D" ticamības līmenis. [2, 4,6,9,12]


Aprūpes kvalitātes novērtēšanas kritēriji

Nē.Kvalitātes kritērijiPierādījumu ticamības līmenisIeteikuma ticamības līmenis
1Ķirurga pārbaude tika veikta ne vēlāk kā 1 stundas laikā pēc uzņemšanas slimnīcāAR2+
Veicot MSCT (MRI), lai noteiktu aizkuņģa dziedzera nekrozi
Pacienta hospitalizācija ICU ar orgānu mazspējas noteikšanu
Konservatīvas terapijas izmantošana kā optimāla ārstēšanas metode slimības agrīnajā (I) fāzē
Izmantošana laparoskopijas slimības IA fāzē, vēdera dobuma perkutāna aizplūšana ultraskaņas vadībā vai laparocentēze peritoneālā sindroma klātbūtnē vai diferenciāldiagnozei ar citām slimībām
Ķirurģiskas iejaukšanās izmantošana strutojošu komplikāciju attīstībā slimības vēlīnā (II) fāzē (minimāli invazīva vai tradicionāla laparotomija)
Minimāli invazīvu iejaukšanos (drenāža ultraskaņas vadībā, retroperitoneoskopija, minilaparotomija, izmantojot Mini-Assistant komplektu utt.), Pieņemot lēmumu par aizkuņģa dziedzera abscesa vai strutaina-nekrotiska parapankreatīta primāro aizplūšanu.
Vēdera izsvīduma pētījums ar amilāzes līmeņa noteikšanu slimības IA fāzē
Tika veikta bakterioloģiska satura pārbaude, kas iegūta, veicot precīzu adatas punkciju vai pēc sanitārijas operācijas
Novērtēts OP smagums SOFA skalā, kas pārsniedz 2 punktus, vai orgānu mazspējas pazīmes:
Sirds un asinsvadu mazspēja: nepieciešamība pēc inotropiem medikamentiem
Nieru mazspēja: kreatinīns> 171 μmol / L (> 2,0 mg / dL)
Elpošanas mazspēja: Pa02 / Fi02
Akūta pankreatīta diagnostika ne vēlāk kā 1 stundu pēc ultraskaņas un asins fermentu datu saņemšanas

Informācija

Avoti un literatūra

  1. Krievijas ķirurgu biedrības klīniskie ieteikumi
    1. 1. Bredlijs E.L. 3. Klīniski pamatota akūta pankreatīta klasifikācijas sistēma. Starptautiskā simpozija par akūtu pankreatītu kopsavilkums, Atlanta, 1992. gads // Arch. Surg. - Vol. 128, 1993; R. 586-590. 2. Tolstojs A. D., Sopija R. A., Krasnorogovs V. B., Vašetko R. V., Goltsovs V. R., Andrejevs M. I. Iznīcinošs pankreatīts un parapankreatīts. - Sanktpēterburga., "Hipokrāts", 1999., - 128 lpp. 3. Uhl W., Warshaw A., Imrie C. IAP vadlīnijas akūta pankreatīta ķirurģiskai vadībai // Pankreatoloģija. 2002. Sēj. 2. 565–573. 4. Bagnenko S.F., Tolstoy A.D., Krasnogorov V.B. Akūts pankreatīts (diagnostikas un ārstēšanas protokoli) // Ķirurģiskās hepatoloģijas žurnāli. - 2006, 11. sējums, Nr. 1. - S. 60 - 66 5. Bankas P.A., Freeman M.L. Prakses vadlīnijas akūta pankreatīta gadījumā // Am J Gastroenterol 2006; 101: 2379-2400. 6. Saveljevs V.S., Filimonovs M.I., Burnevičs S.Z. Akūts pankreatīts. / Nacionālais ķirurģijas ceļvedis. - 2009. gads, 2. sēj. - ar. 196 - 229. 7. Dellinger E.P., Forsmark C.E., Layer P., Levy P., Maravi-Poma E., Petrov M.S., Shimosegawa T., Siriwardena A.K., Uomo G., Whitcomb D.C., Windsor J.A. Determinants_akūtas pankreatīta smaguma klasifikācija: starptautiska daudznozaru konsultācija. Ann. Surg. 2012; 256 (6): 875–880. 8. Bankas P.A., Bollen T.L., Dervenis C., Gooszen H.G., Johnson C.D., Sarr M.G., Tsiotos G.G., Vege S.S. Akūta pankreatīta klasifikācijas darba grupa. 2012. gada akūtā pankreatīta klasifikācija: Atlantas klasifikācijas un definīciju pārskatīšana ar starptautisku vienprātību. Zarnas. 2013; 62 (1): 102–111. 9. Tolstojs A.D. Parapankreatīts (etioloģija, patoģenēze, diagnostika, ārstēšana). / A.D. Tolstojs, V.P. Panovs, V.B. Krasnorogovs et al. // - SPb., 2003. - 256 lpp. 10. Kubyškins, V.A. Akūts pankreatīts // Pacific Medical Journal. - 2009., Nr. 2. - S. 48-52. 11. Bagnenko S.F. Ķirurģiskā pankreatoloģija / Bagnenko S.F., Kurygin A.A., Sinenchenko G.I. - SPb.: Runa, 2009. - 608.sēr. 12. Ermolovs A.S., Ivanovs P.A., Blagovestnovs D.A. Akūta pankreatīta diagnostika un ārstēšana. - M., "VIDR", 2013. - 382s. 13. IAP / APA pamatotas vadlīnijas akūta pankreatīta ārstēšanai. Darba grupa IAP / APA (Starptautiskā pankreatoloģijas asociācija / Amerikas aizkuņģa dziedzera asociācija) Akūta pankreatīta vadlīnijas // Pankreatoloģija - Nr. 13,2013; R. 1- 15. 14. Zatevakhin I.I., Tsitsiashvili M.Sh., Budurova M.D., Altunin A.I. Aizkuņģa dziedzera nekroze. - M., 2007. - 223.sēr. 15. Prudkovs M.I. Klīniskie ieteikumi medicīniskās aprūpes nodrošināšanai Urālu federālā apgabala iedzīvotājiem. - Jekaterinburga, 2013. - S. 23. - 29. 16. Protokoli pacientu ar akūtu pankreatītu izmeklēšanai un ārstēšanai. Vadlīnijas rediģējis Y.L. Ševčenko. - M., 2010. - 21.sēr. 17. Dibirovs M. D., Juanovs A.A. Aizkuņģa dziedzera nekroze. Diagnostika un ārstēšanas protokols. Mācību līdzeklis. - Maskava, 2012. - 366.sēr. 18. Polušins Ju.S., Sukhovetskis A.V., Surkovs M.V., Paščenko O.V., Širokovs D.M. Akūts pēcoperācijas pankreatīts. - Sanktpēterburga: Folio, 2003. - 160 lpp. 19. Saveliev V.S., Gelfand B.R., Filimonov M.I. un citi destruktīvi pankreatīti. Uz pierādījumiem balstītas diagnostikas un ārstēšanas metodes. Vadlīnijas. - M., 2008..-- 11 s. 20. Dyuzheva T.G., Dzhus E.V., Ramishvili V.Sh., Shefer A.V., Platonova L.V., Halperin E.I. Agrīnas CT pazīmes dažādu parapankreonekrozes formu prognozēšanai. // Ķirurģiskās hepatoloģijas žurnāli. - 2009., T. 14. Nr. 4. - S. 54-63. 21. Dyuzheva T.G., Dzhus E.V., Shefer A.V., Akhaladze G.G., Chevokin A.Yu., Kotovsky A.E., Platonova L.V., Halperin E.I. Aizkuņģa dziedzera nekrozes konfigurācija un akūtas pankreatīta diferencēta ārstēšana. // Ķirurģiskās hepatoloģijas žurnāli. - 2013., T. 18, Nr. 1. - S. 92-102. 22. Dyuzheva T.G., Ternovoi S.K., Dzhus E.V., Shefer A.V., Halperin E.I. Multispiral datortomogrāfija akūta pankreatīta un lokālu parapankreatiskas komplikāciju diagnostikā. // Medicīniskā attēlveidošana. - 2011., Nr. 4. - S. 137–139. 23. Ruedi F. Thoeni. Pārskatītā akūtā pankreatīta klasifikācija Atlantā: tās nozīme radiologam un tās efektona ārstēšana. Radioloģija 2012. V. 262. №3.P.751-763. 24. Bagnenko S.F., Savello V.E., Goltsov V.R. Aizkuņģa dziedzera slimību radiācijas diagnostika: akūts pankreatīts / Radiācijas diagnostika un terapija gastroenteroloģijā: nacionālās vadlīnijas (Ch. Ed. Volume G. G. Karmazanovsky). - M.: GEOTAR-Media, 2014. gads. - S. 349-365. 25. Danilovs M.V. Pankreatīts: diagnozes un ārstēšanas pamatprincipi. // Krūts vēzis. - 2001. - T. 9 - C.13 - 14. 26. Begers H.G. Smags akūts pankreatīts: klīniskais kurss un menedžments / Beger H.G., Rau B.M. // Pasaule J Gastroenterols. 2007; 13 (38): P. 5043-5051 27. Freeman M.L., Werner J., van Santvoort H.C., barons T.H., Besselink M.G., Windsor J.A., Horvath K. D., van Sonnenberg E., Bollen T.L., Vege S.S. Iejaukšanās nekrotizējošā pankreatīta gadījumā. Daudznozaru konsensa konferences kopsavilkums. Aizkuņģa dziedzeris. 2012; 41 (8): 1176–1194. 28. Saveliev V.S., Filimonov M.I., Burnevich S.Z. Aizkuņģa dziedzera nekroze. - M., MIA, 2008. - 264.sēr. 29. Goltsovs V.R., Savello V.E., Bakunovs A.M. Purulents nekrotiskais parapankreatīts: uzskatu evolūcija par ārstēšanas taktiku // Surgical Hepatology Annals - 2015, V. 20, Nr. 3 - 75.-83. Lpp. 30. Andrejevs A. V., Ivshins V. G., Goltsovs V. R. Inficētās aizkuņģa dziedzera nekrozes ārstēšana ar minimāli invazīvām iejaukšanās reizēm // Ķirurģiskās hepatoloģijas laikraksti. - 2015. gads, T. 20, Nr. 3 - S. 110–116. 31. Shabunin A.V., Lukin A.Yu., Shikov D.V. Optimāla akūta pankreatīta ārstēšana atkarībā no aizkuņģa dziedzera nekrozes "modeļa". Ķirurģiskās hepatoloģijas gadagrāmatas. 2013.V 18. 18.P 70.-78. 32. Ivshin V.G., Ivshin M.V. Perkutāna ārstēšana pacientiem ar aizkuņģa dziedzera nekrozi un plaši izplatītu parapankreatītu. - Tula: Grifs un K, 2013. - 128c.

Informācija


Atslēgas vārdi
• akūts pankreatīts
• akūts gremošanas trakta pankreatīts
• akūts žultsceļu pankreatīts
• akūts traumatisks pankreatīts
• edematous pankreatīts
• nekrotiskais pankreatīts
• aizkuņģa dziedzera nekroze
• sterila aizkuņģa dziedzera nekroze
• inficēta aizkuņģa dziedzera nekroze
• perifērā infiltrāts
• aizkuņģa dziedzera pseidocists

Saīsinājumu saraksts
HELL - asinsspiediens
BDS - liela divpadsmitpirkstu zarnas papilla
BDU - bez papildu skaidrojumiem
BT - pamata terapija
GNPP - strutains nekrotiskais parapankreatīts
GO - strutainas komplikācijas
DN - elpošanas mazspēja
Divpadsmitpirkstu zarnas - divpadsmitpirkstu zarnas
D-5 - diētas numurs 5
CT - datortomogrāfija
LOP - viegls akūts pankreatīts
MSCTA - multispiral datortomogrāfijas angiogrāfija
MRI - magnētiskās rezonanses attēlveidošana
OH - orgānu mazspēja
OP - akūts pankreatīts
ICU - intensīvās terapijas nodaļa
PA - aizkuņģa dziedzera abscess
Aizkuņģa dziedzeris - aizkuņģa dziedzeris
PI - peripancreatic infiltrāts
PCJ - aizkuņģa dziedzera pseidocists
PN - nieru mazspēja
PON - vairāku orgānu mazspēja
SOP - mērens akūts pankreatīts
ESR - eritrocītu sedimentācijas ātrums
SSERO - sistēmisks iekaisuma reakcijas sindroms
SSVR - sistēmisks iekaisuma reakcijas sindroms
CCH - sirds un asinsvadu mazspēja
TOP - smags akūts pankreatīts
Ultraskaņa - ultraskaņa
FGDS - fibrogastroduodenoscopy
X / O - ķirurģiskā nodaļa
CHGO - strutojošu komplikāciju biežums
BH - elpošanas ātrums
EPST - endoskopiska papilosfinkterotomija
ERCP-endoskopiskā retrogrāda holangiopankreatogrāfija

Termini un definīcijas
Pārmērīgas komplikācijas (aizkuņģa dziedzera abscess vai strutains-nekrotiskais parapankreatīts) nosaka, ja ir vismaz viens no šiem simptomiem:
- gaisa burbuļi aizkuņģa dziedzera nekrozes rajonā, kas atklāti ar datortomogrāfiju;
- pozitīva aspirāta bakterioze, kas iegūta ar precīzas adatas punkciju;
- dezinfekcijas laikā iegūtā pozitīvā baktēriju kultūra izdalījumos.

Inficēta aizkuņģa dziedzera nekroze ("inficēta aizkuņģa dziedzera nekroze") ir aizkuņģa dziedzera audu un retroperitoneālo audu baktēriju sēklas nekroze ar strutainu saplūšanu un sekvestrāciju. Inficēto aizkuņģa dziedzera nekrozi, kurai nav atšķirības no veseliem audiem, sauc par strutainu nekrotisku parapankreatītu. Inficēta aizkuņģa dziedzera nekroze, kas atšķiras no veseliem audiem, jāuzskata par aizkuņģa dziedzera abscesu.

Nekrotiskais pankreatīts (aizkuņģa dziedzera nekroze, "aizkuņģa dziedzera nekroze") - nedzīvojamas aizkuņģa dziedzera parenhīmas difūzās vai fokālās zonas, kuras, kā likums, tiek kombinētas ar retroperitoneālo taukaudu nekrozi.

Orgānu mazspēja ("orgānu mazspēja") - tiek noteikts pēc sliktākā rādītāja vienā no 3 orgānu sistēmām (sirds un asinsvadu, nieru un elpošanas sistēmas) 24 stundu laikā bez iepriekšējām orgānu disfunkcijām. Noteikšanu veic pēc attiecīgajiem SOFA (ar sepsi saistīto orgānu mazspējas novērtēšanas) skalas rādītājiem: orgānu mazspējas diagnozes pamatā ir 2 punktu sliekšņa pārsniegšana:
Sirds un asinsvadu mazspēja: nepieciešamība pēc inotropiem medikamentiem
Nieru mazspēja: kreatinīns> 171 μmol / L (> 2,0 mg / dL)
Elpošanas mazspēja: Pa02 / Fi02

A2 papildinājums. Klīnisko vadlīniju izstrādes metodika

Šo klīnisko vadlīniju izstrāde ietvēra trīs posmus. Pirmajā sagatavošanās posmā zinātnieku grupai no dažādiem valsts reģioniem (Maskavas, Sanktpēterburgas, Jekaterinburgas, Samaras), kuri jau ir strādājuši pie reģionālajiem protokoliem par OP medicīniskās aprūpes nodrošināšanu, tika lūgts izstrādāt klīnisko vadlīniju projektu. Iepriekšējas interaktīvas diskusijas rezultātā tika nolemts par pamatu ņemt Sanktpēterburgā izstrādāto “Akūta pankreatīta diagnostikas un ārstēšanas protokolu”. Detalizētākai diskusijai par šo klīnisko ieteikumu versiju - 2014. gada 30. oktobris. Sanktpēterburgā tika organizēts apaļais galds un Krievijas Ķirurgu biedrības un NVS valstu hepatopankreatobiliāro ķirurgu asociācijas apvienotā sanāksme. Ekspertu grupā, kurā tika apspriesti akūta pankreatīta klīniskie ieteikumi, tika iekļauti valsts vadošie eksperti šajā jautājumā. Apaļā galda laikā tika organizēts sanāksmes tiešsaistes pārraide internetā. Pēc klīnisko ieteikumu projekta pieņemšanas par pamatu ekspertu grupa divus mēnešus rediģēja pieņemto dokumentu, izmantojot interaktīvas diskusijas. Otrajā posmā - bezmaksas diskusija internetā - klīnisko ieteikumu jaunākā versija tika publicēta Krievijas ķirurgu biedrības vietnē un bija tur gadu. Trešajā posmā - apstiprināšana - klīniskās rekomendācijas akūta pankreatīta ārstēšanai tika publiski apstiprinātas Krievijas ķirurgu XII kongresā Rostovā pie Donas 2015. gada 8. oktobrī, ko rīkoja Krievijas ķirurgu biedrība.
Šo klīnisko ieteikumu mērķauditorija:
· Speciālisti specialitātē "Ķirurģija"
· A1 tabula. Pierādījumu līmeņi
· A2 tabula. Ieteikuma ticamības līmenis
· Klīnisko ieteikumu atjaunināšanas procedūra - reizi 5 gados

A1 tabula. Pierādījumu līmeņi

Pierādījumu līmeņiAprakstsPierādījumu līmeņi
1++Augstas kvalitātes metaanalīzes, randomizētu kontrolētu pētījumu (RCT) sistemātiski pārskati vai RCT ar ļoti zemu novirzes risku1++
1+Kvalitatīvi veiktas metaanalīzes, sistemātiskas vai RCT ar nelielu sistemātisku kļūdu risku1+
1-Metaanalīzes, sistemātiskas vai RCT ar augstu neobjektivitātes risku1-
2++Augstas kvalitātes sistemātiski gadījumu kontroles pētījumu vai kohortu pētījumu pārskati. Augstas kvalitātes gadījumu kontroles pētījumu vai kohortu pētījumu pārskati ar ļoti zemu risku sajaukt efektus vai neobjektivitāti un vidējo cēloņsakarības varbūtību2++
2+Labi veikti gadījuma kontroles pētījumi vai kohortas pētījumi ar vidēju ietekmes sajaukšanas vai neobjektivitātes risku un vidēju cēloņsakarības varbūtību2+
2-Gadījumu kontroles pētījumi vai kohortas pētījumi ar augstu sajaukšanas efektu vai neobjektivitātes risku un vidēju cēloņsakarības varbūtību2-
3Neanalītiski pētījumi (piemēram, gadījumu apraksti, gadījumu sērijas)3
4Ekspertu atzinumi4

Piezīme: RCT - randomizēti klīniskie pētījumi

A2 tabula. Ieteikuma ticamības līmenis

JaudaApraksts
UNVismaz viena metaanalīze, sistemātisks pārskats vai RCT, kas novērtēti kā 1 ++, kas tieši piemērojami mērķa grupai un parāda rezultātu noturību vai pierādījumu grupu, ieskaitot pētījumu rezultātus, kas novērtēti ar 1+, tieši piemērojami mērķa grupai un parāda rezultātu vispārējo ilgtspēju
ATPierādījumu grupa, kas ietver pētījumus, kas novērtēti kā 2 ++, kas tieši piemērojami mērķa grupai un parāda vispārēju noturību, vai ekstrapolēti pierādījumi no pētījumiem, kuru vērtējums ir 1 ++ vai 1.+
ARPierādījumu grupa, kas ietver pētījumus, kuru vērtējums ir 2+, kas ir tieši piemērojami mērķa grupai, un kas parāda vispārēju stabilitāti vai ekstrapolētus pierādījumus no pētījumiem, kuru vērtējums ir 2++
D3. vai 4. līmeņa pierādījumi vai ekstrapolēti pierādījumi no pētījumiem, kuru vērtējums ir 2+

Ieteikuma (AD) ticamības līmenis, pierādījumu līmenis (1 ++, 1+, 1-, 2 ++, 2+, 2-, 3, 4) ir sniegti klīnisko ieteikumu (protokolu) teksta prezentācijā..

A3 papildinājums. Saistītie dokumenti

Šie klīniskie ieteikumi ir izstrādāti, ņemot vērā šādus normatīvos dokumentus:
1. Krievijas Federācijas Veselības ministrijas 2012. gada 15. novembra rīkojums Nr. 922n "Par medicīniskās aprūpes sniegšanas procedūras pieaugušajiem apstiprināšanu" ķirurģijas profilā ";
2. Krievijas Veselības ministrijas 2016. gada 15. jūlija rīkojums N 520н "Par medicīniskās aprūpes kvalitātes novērtēšanas kritēriju apstiprināšanu"

B pielikums. Pacientu vadības algoritms

G1 papildinājums

IndikatoriVērtējums
01345
PaO2 / FiO2> 400300-399200–299100-199
Trombocītu skaits ml> 150 000100000-14900050000 - 9999920000-49999
Seruma Bilirubīns20-3233-101102.-204> 204
Vidējais arteriālais spiediens> 70 mmHg st.Jebkuras dobutamīna devas lietošana. DopamīnsDopamīns 5-15 mcg / kg minūtē. AdrenalīnsDopamīns> 15 mikrog / kg minūtē. Adrenalīns> 0,1 mcg / kg minūtē. Norepinefrīns> 0,1 mcg / kg minūtē.
Glasgow Coma smaguma pakāpepiecpadsmit13–1410–126.-93.-3
Kreatinīna līmenis serumā vai diurēzeKreatinīna līmenis serumāKreatinīna līmenis serumā 100 - 170 μmol / LKreatinīna līmenis serumā 171 - 299 μmol / LKreatinīna līmenis serumā 300 - 400 μmol / L. Dienas diurēze 200 - 499 mlKreatinīna līmenis serumā> 440 μmol / L. Ikdienas diurēze

Skaidrojumi par SOFA skalas izmantošanu:
1. PaO2 mm. Hg. Art. FiO2 no 0,21 līdz 1,00.
2. Adrenerģiskas zāles ir izmantotas vismaz 1 stundu. Devas - mcg / kg minūtē.
3. 0 - visoptimālākais parametrs, 4 - visneormālais parametrs.
4. Informācija jāapkopo un jāizvērtē vienu reizi dienā par visu laiku, kamēr pacients atrodas intensīvās terapijas nodaļā.
5. Vidējo (sistēmisko) asinsspiedienu aprēķina pēc formulas: SBP = (ADsyst + ADdiast) / 3.
6. SOFA indekss ir visu sešu rādītāju summa.