Oddi sfinktera disfunkcija pēc žultspūšļa noņemšanas

Pacienti pēc žultspūšļa noņemšanas operācijas ļoti cer uz vispārējā stāvokļa uzlabošanos. Tomēr sāpes labajā hipohondrijā ir biežas holecistektomijas sekas. Tas var parādīties pat tiem, kuri to nav pieredzējuši pirms operācijas..

Kāpēc pēc holecistektomijas sāp labā puse

Mēs uzsveram, ka tas ir viens no sāpju cēloņiem, proti, Oddi sfinktera disfunkcija. Tas ir visizplatītākais, bet ne vienīgais sāpīgo simptomu veidošanās mehānisms..

Oddi sfinkteris - galvenais vārsts, kura darbs nosaka normālu žults un aizkuņģa dziedzera sekrēcijas plūsmu divpadsmitpirkstu zarnā. Sfinktera disfunkcija ir pārkāpums, kurā muskulis (vārsts) nesaraujas savlaicīgi, nepareizi, traucējot normālu iepriekš norādīto šķidrumu plūsmu.

Oddi disfunkcijas sfinktera cēloņi ir:

  • Organiski traucējumi (patoloģiskas izmaiņas pašā vārstuļa audos)
  • Funkcionālie traucējumi (izmaiņas motoriskajā darbībā).

Pacientiem, kam tiek veikta žultspūšļa noņemšanas operācija, abi iemesli ir nozīmīgi. Organiski traucējumi rodas, piemēram, mazu akmeņu pārvietošanās laikā ar žultsakmeņu slimību pa kanāliem, izraisot iekaisuma un šķiedru audu izmaiņas visā žultsvada kanālā, kā arī Oddi sfinkterā, ieskaitot.

Tagad par funkcionāliem traucējumiem. Parasti Oddi sfinktera darbā pēc holecistektomijas tie var būt divu veidu:

  • pārmērīgs TONUS (spazmas);
  • un, gluži pretēji, tonusa trūkums, muskuļu struktūras pavājināšanās.

Saskaņā ar zinātniskiem pētījumiem gandrīz 80% pacientu pēc žultspūšļa noņemšanas pirmajā mēnesī ir Oddi sfinktera hipertoniskums. Vārsta spazmas ir sāpes, kas traucē operētajam. Muskuļu spazmas rezultātā palielinās spiediens visā žults ceļu, palielinot diskomfortu.

Sfinktera spazmas ODDI - bieži sastopams sāpju cēlonis labajā hipohondrijā

Tajā pašā laikā pēc holecistektomijas raksturīgas sekas ir Oddi sfinktera vājums (hipotensija). Tā rezultātā žults nepārtraukti izplūst divpadsmitpirkstu zarnas lūmenā.

Gan spazmas, gan hipotensija Oddi sfinktera darbā noved pie problēmu kompleksa zarnu darbā:

- tiek traucēta žultsskābju aprite;

- samazināta tauku uzsūkšanās;

- ir zarnu mikrofloras mazspēja.

Izmainītais mikrofloras sastāvs izraisa dažādu dispeptisku simptomu attīstību (caureja, aizcietējums, grēmas, vēdera uzpūšanās).

Labās ziņas: pēc žultspūšļa noņemšanas laika gaitā sfinkteris spēj pielāgoties jauniem apstākļiem. Vidēji tas ir seši līdz astoņi mēneši.

Tieši tāpēc ārsti iesaka ievērot diētu Nr. 5. Tā, ka visa žults sistēma (ieskaitot sfinkteru) netiek "novirzīta" no mūsu gastronomisko vajadzību apstrādes, bet tiek noregulēta uz jaunu darbības veidu, jau bez žultspūšļa.

Oddi disfunkcijas sfinktera noteikšanas metodes

Ir reizes, kad Oddi sfinkteris joprojām nespēj pielāgoties stāvoklim, kurā nav žultspūšļa. Tad jums jāveic pārbaude, lai noskaidrotu iemeslus un sāktu ārstēšanu.

Atbilstošai diagnozei jāpievieno diagnostikas metožu komplekts:

  1. Laboratorijas testi (vispārējā un īpašā asins analīze);
  2. Instrumentālā diagnostika (ultraskaņa, esophagogastroduodenoscopy);
  3. Ļoti informatīvas diagnostikas metodes (holangiopaneratogrāfija, magnētiskās rezonanses holangiogrāfija).
  4. Informācija pēc endoskopiskās sfinktera manometrijas.

Dažiem izmeklējumiem ir kontrindikācijas, tie rada dažas komplikācijas citu kuņģa-zarnu trakta un žults ceļu slimību laikā, tāpēc tos izraksta un kontrolē ārstējošais ārsts.

Oddi sfinktera funkcionālie traucējumi terapeita praksē

Tiek apsvērta mūsdienīga pieeja Oddi (FRSO) sfinktera funkcionālo traucējumu diagnosticēšanai un ārstēšanai. FRS terapijas un profilakses shēma saskaņā ar 2016. gada romiešu IV kritērija materiāliem.

Tika apsvērtas modernas pieejas Oddi sfinktera funkcionālo traucējumu (OSFD) diagnostikai un ārstēšanai. Tika prezentēta OSFD shēma un novēršana atbilstoši 2016. gada romiešu kritērija IV materiāliem.

Bieži vien klīniskajā praksē, saskaroties ar sāpju vēdera sindromu, kas lokalizēts epigastrālajā reģionā, labajā vai kreisajā hipohondrijā, ārstam jāveic diferenciāldiagnoze un, ja nav strukturālu izmaiņu, jāpārbauda, ​​vai pacientam ir funkcionāli žultsceļu traucējumi (FBI)..

Mūsdienās ir zināms, ka šī patoloģija rodas vairāk nekā 15% pieaugušo iedzīvotāju, pakāpeniski pieaugot ar vecumu [1–3]. Tajā pašā laikā Oddi (FRSO) sfinktera funkcionālo traucējumu īpatsvars veido vairāk nekā 70% no visiem FBI gadījumiem. Tas ir saistīts ar lielu skaitu predisponējošu faktoru, ieskaitot biežu holecistektomijas izmantošanu. Ir svarīgi ņemt vērā, ka 2/3 no visiem FBI gadījumiem attīstās uz esoša kuņģa-zarnu trakta (GIT) bojājuma fona, ieskaitot citus funkcionālos kuņģa un zarnu trakta traucējumus [4]..

Jaunākajos 2016. gada romiešu IV kritērijos šādus FBI veidus uzskata par funkcionālām žults sāpēm, žultspūšļa funkcionāliem traucējumiem (FGP) un žults un aizkuņģa dziedzera tipiem (FDRS un FRPS) FDF (1. attēls)..

FRS problēma mūsdienās ir ārkārtīgi steidzama. Tas ir saistīts ar faktu, ka tās diagnozei, pamatojoties uz klīnisko un laboratoriski instrumentālo pazīmju novērtējumu, ir jāizmanto invazīvas metodes (CO manometrija, endoskopiskā retrogrāde holangiopankreogrāfija (ERCP)), kas ir grūts uzdevums. Arī FRS ārstēšanas jautājumiem nav galīgā risinājuma, galvenokārt saistībā ar endoskopisko un ķirurģisko metožu indikāciju noteikšanu. Tātad nesen veiktie kontrolētie pētījumi parādīja, ka sfinkterotomija pacientiem ar sāpēm pēc postholecistektomijas dažos gadījumos nepārsniedz placebo ārstēšanas efektivitāti [4]..

Kopumā, pēc ekspertu domām, šodien steidzami nepieciešami perspektīvi pētījumi, lai ārstiem, kas iesaistīti šajā pacientu kategorijā, nodrošinātu visefektīvākās diagnostikas un terapeitiskās metodes..

Tātad, kad tiek atklāts FRSO, klīnicistam ir svarīgi zināt atbildes uz šādiem jautājumiem:

  1. Kādi ir galvenie FRSO attīstības etiopatoģenētiskie mehānismi?
  2. Kādi ir pašreizējie klīniskie kritēriji, lai diagnosticētu FRSO?
  3. Kādas laboratorijas un instrumentālās metodes ir nepieciešamas FRSO diagnosticēšanai?
  4. Kā pareizi noformulēt diagnozi pacientam ar FRSO?
  5. Kādas ir mūsdienu pieejas FRS ārstēšanai??
  6. Kādas ir endoskopiskās (sfinkteropapillotomijas) un ķirurģiskas ārstēšanas indikācijas FRSO?

Galvenie FRSO attīstības etiopatoģenētiskie attīstības mehānismi

FRSO rašanās ir saistīts viss etioloģisko faktoru komplekss, kas izraisa traucējumus CO gludo muskuļu muskuļu tonusa autonomajā un humorālajā regulācijā, kā arī žults reoloģiskās īpašības, kas ar to ir cieši saistītas. Nozīmīgākie ir:

  • iedzimta predispozīcija (fermentatīvi defekti žults šķīdinātāju sintēzē, Gilberta sindroms);
  • iedzimta patoloģija (anomālijas žults ceļu struktūrā);
  • konstitucionālā nosliece (astēnisks ķermenis vai aptaukošanās);
  • paaugstināts vecums (samazināta CO jutība pret neirohormonāliem stimuliem);
  • kuņģa-zarnu trakta hroniskas slimības (gastrīts, duodenīts, kolīts, ileīts, peptiska čūla, celiakija), kurās tiek traucēta zarnu hormonu (gastrīna, sekretīna, holecistokinīna uc) ražošana, kas ietekmē CO motoriskās spējas;
  • hroniskas aknu slimības (traucēta CO funkcija sakarā ar traucētu žultsskābju ražošanu, izmaiņas žults reoloģiskajās īpašībās un holestāze);
  • vēdera dobuma un iegurņa orgānu hroniski iekaisuma procesi: adnexīts, olnīcu cista, pielonefrīts utt. FRS cēlonis šajos gadījumos ir saistīts ar faktu, ka, reaģējot uz skartā orgāna kairinājumu, viscero-viscerālo refleksu dēļ, mainās CO jutība;
  • infekcijas (baktēriju, vīrusu, helmintu, parazitāras, giardiasis). FRS mehānisms šajā gadījumā ir saistīts ar faktu, ka vīrusu un baktēriju toksīni iedarbojas uz CO neiromuskulāro aparātu, izraisot tā paaugstinātu kontraktilitāti;
  • hormonālie traucējumi: cukura diabēts, hiper- vai hipotireoze, hiperestrogenēmija (arī grūtniecības laikā), aptaukošanās;
  • pēcoperācijas apstākļi - holecistektomija, kuņģa, zarnu rezekcija, anastomoze, vagotomija;
  • alerģiskas slimības (sakarā ar pastiprinātu kairinājumu, ko izraisa CO neiromuskulārā aparāta alergēni, saikne starp tā samazināšanu un relaksāciju ir pārtraukta);
  • psihoemocionāla pārslodze (kas noved pie CO autonomās regulācijas pārkāpuma);
  • vingrinājumu trūkums (kas noved pie žults stagnācijas un tā reoloģisko īpašību pārkāpuma);
  • gremošanas traucējumi (sakarā ar pārtikas šķiedrvielu, kas slikti lietojas augu šķiedrās, lietošanu, kā arī ar pārmērīgu ogļhidrātu un dzīvnieku olbaltumvielu daudzumu, neregulāru uzturu, pārēšanās, ātru ēšanu, neēšanu, badošanos ar strauju ķermeņa svara samazināšanos, ilgstošu parenterālu uzturu, žults reoloģisko īpašību pārkāpumiem);
  • tādu zāļu lietošana, kas pārkāpj žults reoloģiskās īpašības (perorālie kontracepcijas līdzekļi, zāles lipīdu metabolisma normalizēšanai, trešās paaudzes cefalosporīni, sandostatin atvasinājumi).

FDRS patoģenēze

FDR klasiskā teorija bija tāda, ka tās pamatā ir spiediena palielināšanās CO žults departamentā, un tas, savukārt, pārkāpj aizkuņģa dziedzera iztukšošanos un noved pie sekojoša intravesikālā spiediena palielināšanās un žultsceļu sāpju parādīšanās..

Tomēr teorētiskie un eksperimentālie dati norāda uz sarežģītāku šī procesa patofizioloģiju [5]. Tiek uzskatīts, ka ir pierādīts, ka CO samazināšanas / relaksācijas dinamika ievērojami mainās pēc holecistektomijas. Tādējādi pētījumi ar dzīvniekiem parādīja holecistosfinkteriskā refleksa klātbūtni šajā zonā [6]. Šo orgānu mijiedarbību veic atgriezeniskās saites mehānisms, kad spiediena palielināšanās kuņģa-zarnu traktā noved pie CO relaksācijas. Šī refleksa pārtraukšana var ietekmēt sfinktera reakcijas izmaiņas uz holecistokinīnu (CCK). Turklāt, ņemot vērā inervācijas zaudēšanu, mainās CCK ietekmes uz gludiem muskuļiem tiešā kontraktilā ietekme. Līdzīga ietekme uz CO bāzes spiedienu un tā jutīgumu pret CCK ir aprakstīta arī cilvēkiem [7].

Pēc ekspertu domām, CO samazināšanas pārkāpumu, piemēram, hipertoniskumu, var diagnosticēt klīniskajā praksē, bet vairāk kā šī sindroma marķieri, nevis cēloni [4].

FBS dēļ notiek nesaskaņota žults aizplūšana, kas var izraisīt traucējumus gremošanas sistēmas un visa ķermeņa darbībā (1. tabula).

FRPS patoģenēze

Saskaņā ar jaunākajām idejām tiek uzskatīts, ka aizkuņģa dziedzera sfinktera (PS) hipertensija var izraisīt ne tikai aizkuņģa dziedzera tipa funkcionālās sāpes, bet arī atkārtota pankreatīta attīstību. Spiediena palielināšanās aizkuņģa dziedzera CO nodaļā var būt saistīta ar sfinktera aizsprostojumu (papilomas audzējiem, kanāla aizsprostojumam ar akmeņiem, gļotādas aizbāžņiem, gļotādu neoplazmu veidošanos iekšējā aizkuņģa dziedzera kanālā), kā arī ar tā spazmu (piemēram, lietojot opiātus) [8]..

Pacientiem ar neizskaidrojamiem pankreatīta gadījumiem bieži ir paaugstināts PS spiediens. FPRS un pankreatīta vienotības patoģenētiskais pamats ir fakts, ka paaugstināts spiediens PS tika aprakstīts 50–87% pacientu ar dažādu etioloģiju hronisku pankreatītu [9, 10]. Vai tam ir vadošā loma slimības patoģenēzē vai ir hroniska pankreatīta progresēšanas sekas, vēl nav noskaidrots.

Pierādījumi, ka paaugstināts PS spiediens var izraisīt pankreatītu, ir lēkmju pazušana pēc sfinktera ablācijas [11].

Eksperti norāda uz atkārtotas pankreatīta lēkmes iespējamības palielināšanos 3,5 reizes pacientiem ar paaugstinātu spiedienu PS, ja šāda terapija netiek veikta [4]..

Tomēr pašreizējais uzskats, ka FRPS izraisa aizkuņģa dziedzera sāpes, ja nav pierādītu pankreatīta pazīmju, pēc vairākuma ekspertu domām, ir vairāk teorētisks.

Klīniskie kritēriji FRBS un FRPS diagnosticēšanai

Aizdomas par FRS vajadzētu rasties vēdera sāpju sindroma klātbūtnē, kam raksturīgi atkārtoti sāpju lēkmes līdz 30 minūtēm vai ilgāk epigastrālajā reģionā un labajā hipohondrijā ar apstarošanu labajā lāpstiņā (ar FRBS); kreisajā hipohondrijā ar apstarošanu aizmugurē (ar FRPS). Sāpes rodas parasti 30–40 minūtes pēc ēšanas, bieži nakts vidū. Sāpes nesamazinās pēc defekācijas, antacīdu uzņemšanas, ķermeņa stāvokļa maiņas.

Sāpju sindromu bieži pavada žults ceļu dispepsijas izpausmes (rūgtums mutē, gaisa atraugas, pilnīgas sāta sajūta, smagums un sāpes epigastrijā, slikta dūša un epizodiska vemšana, kas rada atvieglojumu), kā arī zarnu disfunkcija nestabilas izkārnījumos. Tāpat kā lielākajai daļai pacientu ar funkcionāliem kuņģa un zarnu trakta traucējumiem, arī astenovegetatīvs sindroms (aizkaitināmība, nogurums, galvassāpes un pārmērīga svīšana) ir diezgan izplatīts arī ar FRS.

Izmantojot FRSO, tiek atzīmēta kopēju klīnisko kritēriju klātbūtne, kas raksturīgi visai gremošanas sistēmas funkcionālajai patoloģijai, proti:

  • galveno simptomu ilgums vismaz 3 mēnešus pēdējā gada laikā;
  • organiskās patoloģijas trūkums;
  • sūdzību daudzskaitļa raksturs kopumā labā stāvoklī un labvēlīga slimības gaita bez manāmas progresēšanas;
  • svarīga loma psihoemocionālo faktoru sāpju uzbrukumu provocēšanā.

Saskaņā ar Romas vienprātības IV ieteikumiem FDRS tiek diagnosticēts pacientiem ar žults izdalījumiem, ieskaitot sāpes pēc holecistektomijas, ja ir izslēgti akmeņi un citas patoloģijas (2. tabula)..

Pēc ekspertu domām, kas iesaistīti Romas IV kritērija pieņemšanā, FRPS var apsvērt pacientiem ar dokumentētu akūtu atkārtotu pankreatītu pēc visu zināmo etioloģiju izslēgšanas un strukturālo anomāliju meklēšanas, kā arī ar paaugstinātu spiedienu aizkuņģa dziedzera CO ar manometriju [4]..

Fiziskā pacienta ar FRS pārbaude bieži atklāj dzeltenīgi brūnu aplikumu parādīšanos uz mēles saknes (ar divpadsmitpirkstu zarnas refluksa attīstību), sāpes palpējot Desjardins punktā (CO projekcijā), sāpes uz aizkuņģa dziedzera palpēšanu pēc Grottes, Šofarda zonas, Gubergrits, punkta. Mejo - Robsons, Kacha punkts (ar FRPS un pankreatīta saasinājumu) (2. att.).

Laboratorijas un instrumentālās metodes, kas vajadzīgas FRSO diagnosticēšanai

Galvenās pieejamās metodes FRS pārbaudei ir: bioķīmisks asins tests (aknu vai aizkuņģa dziedzera enzīmu aktivitātes izmaiņas hroniski saistītas ar vēdera sāpēm), kā arī vēdera dobuma ultrasonogrāfiskā izmeklēšana, kurā vairākiem pacientiem redzams kopējā žultsvada paplašināšanās vairāk nekā par 6 mm..

Tomēr aknu enzīmi, kas palielinās līdz ar sāpēm vēderā, var liecināt ne tikai par CO aizsprostojumu spazmas (vai akmeņu pārejas) laikā, bet arī par citām aknu slimībām, aizkuņģa dziedzera un aizkuņģa dziedzera sistēmu. Un kopējā žultsvada paplašināšanās bieži netiek reģistrēta.

Šādās situācijās kā optimālu pētījumu var ieteikt endoskopisko ultraskaņas izmeklēšanu (EUS), kas ir jutīgāka nekā ultraskaņa, lai noteiktu žultsvada paplašināšanos, mazus akmeņus un nogulsnes žults ceļu, organiskās izmaiņas CO, mazus audzējus un sākotnējās hroniskās pazīmes. pankreatīts.

Šis paņēmiens ir labāks nekā MRI / ERCP / MSCT, nosakot žultsvada akmeņus. Tā specifiskums un jutīgums pārsniedz 98% [12–15]. Tajā pašā laikā EUS ir praktiski vienīgā metode, lai noteiktu kalkuļus, kas mazāki par 3 mm, un tā izmantošana palīdz izvairīties no invazīviem kontrasta pētījumiem, jo ​​īpaši ERCP.

Pēc ekspertu domām, FRS diagnoze, izmantojot invazīvās instrumentālās metodes (ERCP, manometrijas CO), jāveic galvenokārt, lai noteiktu indikācijas ķirurģiskai (endoskopiskai) ārstēšanai vai diferenciāldiagnozes gadījumā, ieskaitot neskaidra iemesla dēļ akūta pankreatīta attīstību..

Šajā sakarā ir svarīgi atzīmēt, ka, tā kā ERCP nozīmīgā diagnostiskā un terapeitiskā loma ar CO manometriju nav pierādīta pacientiem ar aizdomām par aizkuņģa dziedzera sāpēm bez pankreatīta pazīmēm, nav ieteicams pacientiem, kuri iziet vienu neizskaidrojama akūta pankreatīta epizodi, veikt ERCP un CO manometriju. Šis apgalvojums ir pamatots ar faktu, ka, kā liecina klīniskā prakse, otrā epizode var nekad nenotikt vai var tikt atlikta daudzus gadus [1].

Pēc ekspertu domām, ERCP veikšana pacientiem ar normāliem laboratorijas un ultraskaņas parametriem (iepriekš III tipa DLS) ir klīniski nepamatota un komplikāciju gadījumā tai ir kriminālistiskas sekas..

ERCP metodes priekšrocība ir spēja novērtēt gan aizkuņģa dziedzera, gan žults sfinkterus. Bet šai metodei tomēr ir vairāki trūkumi. Tie ietver īsus ierakstīšanas periodus, kā arī artefaktus, kas rodas no CO kustības (samazināšanas / relaksācijas). Ir svarīgi atzīmēt, ka ietekme uz narkotikām, ko parasti lieto sedācijai un / vai anestēzijai, nav pietiekami pētīta. Īpaša uzmanība tiek pievērsta arī nespējai atkārtot šo metodi..

Kā parādīja pētījumu rezultāti, ERCP darbība pacientiem ar FRSO (gan ar manometriju, gan bez tā) ir saistīta ar augstu pankreatīta attīstības risku, kura varbūtība ir 10–15%, pat pieredzējušu speciālistu rokās, kuri lieto drošāko aizkuņģa dziedzera stentu [16, 17].

Romas III kritērijos CO manometrija tika ieteikta pacientiem ar aizdomām par II tipa žults ceļu DLS. Šī pozīcija tika balstīta uz trim randomizētiem pētījumiem, kuru rezultāti parādīja, ka manometrija paredz sfinkterotomijas efektivitāti. Tomēr klīniskajā praksē šiem pacientiem bieži tiek veikta žultsceļu sfinkterotomija. Balstoties uz EPISOD pētījuma rezultātiem, manometrija vairs nav ieteicama pacientiem ar objektīvām CO funkcijas traucējumu pazīmēm (žults tipa III DLS) [18].

Pēc dažu pētnieku domām, vienīgais pierādījums tam, ka CO ir (vai bija) sāpju cēlonis, ir tā pilnīga atvieglošana pacientiem pēc sfinktera ablācijas [11]. Kopumā speciālistu rīcībā esošie argumenti lielākoties ir teorētiski, un diagnostikas metožu nozīmīguma novērtējums nav pamatots ar ticamiem datiem un prasa to pilnveidot sīkāk..

Neskatoties uz to, ekspertu darba grupa iepazīstināja ar FDRS un FRSO diagnostikas algoritmiem (3. un 4. att.).

Noteikumi FRSO diagnozes formulēšanai

Tiek ierosināts veikt FRS tipa diagnozi, kā arī citas ar to saistītās gremošanas sistēmas slimības. Piemēram:

  • "Holelitiāze. Holecistektomija 2010. gadā. Oddi žults sfinktera funkcionālie traucējumi ".
  • "Hronisks pankreatīts ar recidivējošām sāpēm, paasinājumu. Oddi aizkuņģa dziedzera sfinktera funkcionālie traucējumi ".

Klasifikācijai ICD-10 tiek izmantots kods: K 83.4 Oddi spazmas sfinkteris.

Mūsdienu pieejas FRS ārstēšanai

Ārstējot FRS, terapijas efektivitātes nodrošināšanai nepieciešams nosacījums, ievērojot diētu Nr. 5, dzīvesveida ieteikumus un zāļu terapiju (3. tabula)..

Eksperti secināja, ka pacienti ar atkārtotu akūtu pankreatītu, kas pēc detalizēta pētījuma paliek neizskaidrojami, var būt pārliecināti, ka šie uzbrukumi var rasties arī spontāni. Ja tie turpina atkārtoties, parasti tas notiek tādu pašu iemeslu dēļ (FRPS) un reti ir bīstams dzīvībai. Šiem pacientiem ieteicams izvairīties no faktoriem, kas var izraisīt šos uzbrukumus (piemēram, alkohola lietošana, opiāti) [19].

Eksperti par terapeitiskiem līdzekļiem uzskata kalcija antagonistus (nifedipīnu), fosfodiesterāzes-5 inhibitorus, trimebutīnu, hioscīna butilbromīdu, oktreotīdu un nitrātus. Saskaņā ar literatūru visas šīs zāles samazina CO bāzes spiedienu ārkārtas manometrijas laikā gan pacientiem ar FRSO, gan asimptomātiskiem brīvprātīgajiem. Francijas pētnieku grupa, izmantojot terapeitiskos līdzekļus trimebutīnu un nitrātus, spēja izvairīties no sfinkterotomijas 77% pacientu ar FRSO [20].

H2 histamīna receptoru antagonistu, gabeksāta mezilāta un citu gastrokinētisko līdzekļu papildu lietošana ir parādījusi arī to kavējošo iedarbību uz CO kustīgumu [21].

Kā pretsāpju līdzekli amitriptilīnu var efektīvi izmantot kombinācijā ar vienkāršiem pretsāpju līdzekļiem [21]..

Jāatzīmē, ka neviena no iepriekšminētajām zālēm nebija specifiska CO, un tāpēc tā varētu sniegt pozitīvu pretsāpju efektu pacientiem ar FBI sindromu.

Elektromiostimulācija [22] un akupunktūra [23] bija efektīva arī CO spiediena pazemināšanā, taču to ilgtermiņa efektivitāte pētījumos nav novērtēta..

Ļoti daudzsološs līdzeklis, kas iedarbojas uz CO, ir selektīvs holepasmolītisks līdzeklis ar eikinētisku darbību - gimekromon (Odeston). Zālēm ir selektīva spazmolītiska iedarbība uz CO un žultspūšļa sfinkteru. Kamēr ir choleretic īpašība, gimekromon samazina žults stagnāciju un novērš žults nosēdumu un akmeņu veidošanos. Zāles veicina atbilstošu žults plūsmu divpadsmitpirkstu zarnā, kas uzlabo gremošanas procesu tajā un tādējādi samazina divpadsmitpirkstu zarnas hipertensiju.

Daudzi eksperti iesaka izmantot UDCA ārstēšanu, kas atrisina mikrolitiāzes profilakses un ārstēšanas problēmu, arī pacientiem pēc holecistektomijas. UDCA kā zāles ar litolītisku un choleretic efektu uzlabo visas žultsskābju enterohepatiskās cirkulācijas saites. Turklāt UDCA, aizstājot toksiskās žultsskābes, samazina divpadsmitpirkstu zarnas un kuņģa gļotādas bojājumus divpadsmitpirkstu zarnas hipertensijas un duodenogastriskā refluksa dēļ..

Savā klīniskajā praksē mēs izmantojam UDCA - Urdox zāles, kuru bioekvivalence ir atbilstoša oriģinālajām zālēm.

Ķirurģiska (endoskopiska) FRS ārstēšana

Līdz šim ir vairākas invazīvas FRPS ārstēšanas metodes: žults ceļu endoskopiskā sfinkterotomija, aizkuņģa dziedzera sfinkteris; CO ķirurģiska sfinkteroplastika, botulīna toksīna injekcijas CO.

Jāatzīmē, ka riska un neskaidrību dēļ, kas saistīta ar invazīvām pieejām, sākotnējā posmā eksperti iesaka maksimāli izmantot konservatīvu ārstēšanu..

Tātad aklos randomizētos pētījumos tika parādīts, ka apmēram 30% pacientu ar ķirurģisku FRSO ārstēšanas imitāciju ir ilgstoša pretsāpju iedarbība [18, 24–26]..

Vienprātības secinājums nemainīja pieeju, ārstējot pacientus ar pierādītu CO aizsprostojumu (agrāk I tipa žults ceļu DLS), izmantojot endoskopisko sfinkterotomiju bez manometrijas. Pašlaik ERCP jautājums ar sfinkterotomiju šķiet piemērots gadījumos, kad manometrijas laikā tiek atklātas novirzes. Tajā pašā laikā EPISOD pētījums parādīja, ka nav pamata veikt manometriju vai sfinkterotomiju pacientiem ar normāliem laboratorijas datiem un attēlveidošanas datiem par scintigrāfiju (iepriekš III tipa DLS) [18]..

Eksperti norāda uz nepieciešamību izpētīt sfinkterotomijas nelabvēlīga iznākuma riska faktorus pacientiem ar aizdomām par FRSO (iepriekšējais II tipa DLS) (5. att.).

Skaits laboratorijas datu, faktiskais žultsvada lielums un tā lieluma izmaiņas (paplašināšanās) dinamika pēc operācijas, sāpju raksturs un smagums, citu funkcionālo traucējumu klātbūtne, psiholoģiskie faktori, holecistektomijas iemesls un atbilde uz to, kā arī jebkura citas iespējamās diagnostikas metodes [16, 17].

Ir svarīgi ņemt vērā, ka sfinkterotomija palielina asiņošanas un divpadsmitpirkstu zarnas perforācijas risku, kuru biežums ir aptuveni 1% gadījumu. Turklāt pēc šīm manipulācijām ievērojami palielinās turpmākās restenozes risks, īpaši pēc aizkuņģa dziedzera sfinkterotomijas [4]..

Ķirurģiska sfinkteroplastika WITH ir ieteicama tikai neveiksmīgas endoskopiskās terapijas gadījumā. Turklāt pacientiem ar neskartu GI ir mazāk ticams, ka žults sphincterotomy būtu klīniska reakcija (sāpju samazināšana žultsceļos) nekā pacientiem ar attālu GI [27, 28]. Atbilde žultsceļu sāpju mazināšanas veidā ticamāka, ja žultsvads bija paplašināts. Turklāt 43% šīs kategorijas pacientu parādījās ilgstoša sāpju mazināšana [29].

Daudzsološa pieeja, pēc ekspertu domām, ir botulīna toksīna ievadīšana CO, kas noved pie tā īslaicīgas relaksācijas. Tajā pašā laikā netika reģistrētas komplikācijas, taču līdz šim nav pietiekamu pierādījumu, kas apstiprinātu šīs metodes ilgtermiņa efektivitāti [30, 31].

Kopumā indikācijas invazīvām ārstēšanas metodēm ir šādas: zāļu terapijas neefektivitāte 3–6 mēnešus, atkārtots pankreatīts un paaugstināts spiediens PS manometrijas laikā, kā arī CO stenozes noteikšana (6. att.). Eksperti iesaka ļoti uzmanīgi pievērsties invazīvām procedūrām visās klīniskajās situācijās, ņemot vērā īstermiņa un ilgtermiņa riskus, kā arī ierobežotus pierādījumus par to priekšrocībām. Tomēr vairums ekspertu norāda uz nepieciešamību veikt papildu stingrus testus.

Tādējādi romiešu IV kritērijā (2016) dažāda veida FBI klīniskie kritēriji bija nedaudz vienoti, tika precizētas diagnostisko procedūru un invazīvu iejaukšanās indikācijas un apsvērta pieeja to ārstēšanai. Tomēr lielākajai daļai ierosināto metožu nepieciešami turpmāki pētījumi..

Literatūra

  1. Bīlefelts K. Augošā holecistektomijas paisums žults ceļu diskinēzijai // Aliment Pharmacol Ther. 2013; 37: 98–106.
  2. Bīlefelts K., Saligrams S., Zikmunds S. L. et al. Holecistektomija žults diskinēzijai: kā mēs tur nokļuvām? // Dig Dis Sci. 2014. gads; 59: 2850–2863.
  3. Hofeldt M., Richmond B., Huffman K. et al. Laparoskopiskā holecistektomija žults ceļu diskinēzijas ārstēšanai ir droša un efektīva bērnu populācijā // Am Surg. 2008; 74: 1069–1072.
  4. Kokvilna P. B., Elta G. H., Kārters C. R., Pasricha P. J., Corazziari E. S. Roma IV. Žultspūšļa un Oddi traucējumu sfinkteris // Gastroenteroloģija. 2016. ISSN: 1528–0012, Sējums: 150, Izdevums: 6, Lappuse: 1420–1429.e2
  5. Thune A., Jivegard L., Conradi N. et al. Holecistektomija kaķu bojājuma spermas caurumā dochalnervesand pasliktina Oddi sfinktera ex regulēšanu. Postcholecystectomy žults ceļu diskinēzijas mehānisms // Darbojas Chir Scand. 1988. gads; 154: 191–194.
  6. Thune A., Saccone G. T., Scicchitano J. P. et al. Žultspūšļa sabrukšana kavē Oddi kustīguma sfinkteru cilvēkiem // Zarnas. 1991. gads; 32: 690–693.
  7. Middelfarts H. V., Matzen P., Funch-Jensen P. Oddi manometrijas sfinkteris pirms un pēc laparoskopiskās holecistektomijas // Endoskopija. 1999; 31: 146–151.
  8. Pariente A., Berthelemy P., Arotcarena R. Opiātu nenovērtētā loma Oddi disfunkcijas sfinkterā // Gastroenteroloģija. 2013; 144: 1571.
  9. Tarnasky P. R., Hoffman B., Aabakken L. et al. Oddi disfunkcijas sfinkteris ir saistīts ar hronisku pankreatītu // Am J Gastroenterol. 1997; 92: 1125–1129.
  10. Bll C., Rabenstein T., Schneider H. T. et al. Drošība un efektivitāte? Aizkuņģa dziedzera sfinkterotomijas efektivitāte hroniska pankreatīta gadījumā // Gastrointest Endosc. 1998; 48: 244–249.
  11. Petersens B. T. Oddi disfunkcijas sfinkteris, 2. daļa: Uz pierādījumiem balstīts prezentāciju pārskats ar “objektīvu” aizkuņģa dziedzera slimību? ndings (I un II tips un iespējamais III tips // Gastrointest Endosc. 2004; 59: 670–687.
  12. Majeed A. W., Ross B., Johnson A. G. Preoperatīvi normāls žultsvads pēc holecistektomijas neizplešas: a? veyeartudy // zarnas. 1999; 45: 741–743.
  13. Hughes J., Lo Curcio S. B., Edmunds R. et al. Kopīgais vads pēc holecistektomijas: Sākotnējais ziņojums par desmit gadu pētījumu // JAMA. 1966. gads; 197: 247–249.
  14. Benjaminov F., Leichtman G., Naftali T. et al. Vecuma un holecistektomijas ietekme uz kopējo žultsvada diametru, mērot ar endoskopisko ultrasonogrāfiju // Surg Endosc. 2013; 27: 303–307.
  15. Senturk S., Miroglu T. C., Bilici A. et al. Kopējā žultsvada diametri pieaugušajiem un postholecistektomijas pacientiem: pētījums ar 64 šķēlīšu CT // Eur J Radiol. 2012; 81: 39–42.
  16. Mazaki T., Mado K., Masuda H. et al. Aizkuņģa dziedzera stenta profilaktiskais izvietojums un post-ERCP pankreatīts: atjaunināta metaanalīze // J Gastroenterol 2014; 49: 343–355.
  17. Akshintala V. S., Hutfless S. M., Colantuoni E. et al. Sistemātisks pārskats ar tīkla metaanalīzi: farmakoloģiskā profilakse pret post-ERCP pankreatītu // Aliment Pharmacol Ther. 2013; 38: 1325–1337.
  18. Kokvilna P. B., Durkalski V., Romagnuolo J. et al. Endoskopiskās sfinkterotomijas ietekme uz aizdomām par Oddi disfunkcijas sfinkteru uz invaliditāti, kas saistīta ar sāpēm pēc holecistektomijas: EPISOD nejaušināts klīniskais pētījums // JAMA. 2014. gads; 311: 2101–2109.
  19. Lee S. P., Nicholls J. F., Park H. Z. Žultsceļu dūņas kā akūta pankreatīta cēlonis // N Engl J Med. 1992. gads; 326: 589–593.
  20. Vitton V., Delpy R., Gasmi M. et al. Vai ir iespējams izvairīties no endoskopiskās sfinkterotomijas pacientiem ar Oddi disfunkcijas sfinkteru? // Eur J Gastroenterol Hepatol. 2008; 20: 15–21.
  21. Wu Q., Cotton P. B., Durkalski V. et al. Sa1499 duloksetīns pacientu ar aizdomām par Oddi disfunkcijas sfinkteru ārstēšanai: atklāts eksperimentāls pētījums // Gastrointest Endosc. 2011; 73 (piederumi): AB189.
  22. Guelrud M., Rossiter A., ​​Souney P. F. et al. Transkutānas nervu stimulācijas ietekme uz Oddi spiediena sfinkteru pacientiem ar žultsceļu diskinēziju // Am J Gastroenterol. 1991. gads; 86: 581–585.
  23. Lee S. K., Kim M. H., Kim H. J. et al. Elektroakupunktūra cilvēkiem var atslābināt Oddi sfinkteru // Gastrointest Endosc. 2001; 53: 211–216.
  24. Sherman S., Lehman G., Jamidar P. et al. Endoskopiskās sfinkterotomijas un ķirurģiskas sfinkteroplastikas efektivitāte pacientiem ar Oddi disfunkcijas sfinkteru (SOD); randomizēts, kontrolēts pētījums // Gastrointest Endosc. 1994; 40: A125.
  25. Toouli J., Roberts-Thomson I. C., Kellow J. et al. Manometriski pamatots randomizēts endoskopiskās sfinkterotomijas pētījums Oddi disfunkcijas sfinkterim // Zarnas. 2000; 46: 98–102.
  26. Geenen J. E., Hogan W. J., Dodds W. J. et al. Endoskopiskās sfinkterotomijas efektivitāte pēc holecistektomijas pacientiem ar Oddi sfinktera disfunkciju // N Engl J Med. 1989. gads; 320: 82–87.
  27. Heetun Z. S., Zeb F., Cullen G. et al. Oddi disfunkcijas žults sfinkteris: atbildes reakcijas intensitāte pēc ERCP un sfinkterotomijas 5 gadu ERCP sērijā un priekšlikums jaunām praktiskām vadlīnijām // Eur J Gastroenterol Hepatol. 2011; 23: 327–333.
  28. Botoman V. A., Kozarek R. A., Novell L. A. et al. Ilgtermiņa iznākums pēc endoskopiskās sfinkterotomijas pacientiem ar žults kolikām un aizdomām par Oddi disfunkcijas sfinkteru // Gastrointest Endosc., 1994; 40: 165–170.
  29. Choudhry U., Ruffolo T., Jamidar P. et al. Oddi disfunkcijas sfinkteris pacientiem ar neskartu žultspūsli: terapeitiskā reakcija uz endoskopisko sfinkterotomiju // Gastrointest Endosc. 1993. gads; 39: 492–495.
  30. Pasricha P. J., Miskovsky E. P., Kalloo A. N. Botulīna toksīna intrafinkteriska injekcija aizdomām par Oddi disfunkcijas sfinkteru // Zarnas. 1994; 35: 1319–1321.
  31. Wehrmann T., Seifert H., Seipp M., et al. Botulīna toksīna endoskopiskā injekcija Oddi disfunkcijas žults sfinkterim // Endoskopija. 1998; 30: 702–707.

S. N. Mehdiyev 1, medicīnas zinātņu doktors, profesors
O. A. Mehdijeva, medicīnas zinātņu kandidāte
Ju. R. Kulikova

FSBEI HE SPbGMU viņus. I. P. Pavlova, Krievijas Federācijas Veselības ministrija, Sanktpēterburga

Oddi sfinktera funkcionālo traucējumu veidi un to ārstēšanas metodes

Lai gremošana noritētu pareizi un epigastrālajā reģionā nebūtu sāpju, ir nepieciešams, lai fermenti, žults un citas vielas, ko ražo aknas un aizkuņģa dziedzeris, netraucēti nonāktu tievajās zarnās caur kanālu, kas beidzas ar Oddi sfinkteru..

  • Kas ir Oddi disfunkcijas sfinkteris?
  • Oddi sfinktera hipertoniskuma simptomi un sekas
  • Traucējumu cēloņi Oddi sfinktera darbā
  • Diagnostika
  • Ārstēšana
  • Noderīgs video par tēmu

Oddi sfinkteris atver vai aptur žults un gremošanas sulu plūsmu divpadsmitpirkstu zarnā un neļauj zarnu saturam iekļūt šo orgānu kanālos. Tas darbojas arī kā sūknis un tādējādi nodrošina nepārtrauktu žults izplūdi vairākas sekundes vai minūtes. Šis vārsts darbojas gandrīz visu laiku, lēnām sarūk.

Oddi sfinkteris ir vārsts, kas ir gludi muskuļi. Tas nonāk divpadsmitpirkstu zarnā lielajā divpadsmitpirkstu zarnas papillā.

Kā darbojas Oddi sfinkteris

Lai saprastu, kādi pārkāpumi var rasties, ir nepieciešams iedomāties Oddi sfinktera ierīci. Tās ķermenis ir daļa no Vater papillas, kas stiepjas divpadsmitpirkstu zarnā un atrodas uz tās sienas. Galvenie elementi ir:

  1. Sarežģīts muskulis, kas sastāv no trim sekcijām: kontrakcijas muskuļa papillas pamatnē; muskuļu relaksējoša papilla; papillas muskulis.
  2. Žultsvada iekšējais sfinkteris.
  3. Aizkuņģa dziedzera kanāla sfinkteris

Jebkuram sūknim ir iespēja izvadīt šķidrumu paaugstināta spiediena dēļ slēgtā telpā. Pēc līdzīga principa kanālos, caur kuriem nonāk žults, tiek izveidots spiediens, kas tiecas izšļakstīt saturu tuvākajā caurumā.

Līdz brīdim, kad ēdiens nonāk kuņģī, Oddi sfinkteris ir paaugstināta tonusa stāvoklī (saraujas), un gremošanas sulu izdalīšanās ir nedaudz ierobežota. Šajā stāvoklī sfinkteris izdala vidēji 18 pilienus minūtē. Tas ir, kad sfinkteris ir pilnībā aktīvs, tas samazina izmešus.

Tiklīdz ēdienu sāk apstrādāt kuņģis un pēc tam divpadsmitpirkstu zarnā, sfinkterim tiek nosūtīts signāls. Tas sāk sarukt secīgi, caur to nonākot zarnā..

Ir tik liels sūknēšanas ātrums, ka veidojas nepārtraukta straume. Sfinkteris veic šo darbu dažu sekunžu laikā, bet parasti līdz vienai minūtei.

Tātad šeit. Sāpēm pēc operācijas nevajadzētu būt

Tūlīt pēc operācijas, tiklīdz pacients tiek nogādāts palātā, viņam tiek nozīmēti pretsāpju līdzekļi. Galu galā operācija ir ievainojums, un sāpes pēc traumas ir ierasta lieta. Bet cilvēks ir iemācījies veiksmīgi tikt galā ar sāpēm, un tagad sāpes tūlīt pēc operācijas nevienu neapdraud.

Bet pacients tiek izrakstīts mājās, viņš sāk paplašināt savu uzturu. Vai vajadzētu parādīties sāpes? Nē, viņiem to nevajadzētu. Un vairumā gadījumu tie neparādās.

Bet, ja tas joprojām notiek, tad steidzami jākonsultējas ar ārstu un jāveic pārbaude. Priekš kam?

Tā kā tas ir ļoti reti, bet joprojām pastāv pēcoperācijas komplikācijas. Un starp tiem ir tādi, kurus nevar iztikt bez ārsta palīdzības. Turklāt tos būs vieglāk pārvarēt, jo ātrāk cilvēks meklēs medicīnisko palīdzību.

Tātad, sāpēm pēc operācijas nevajadzētu būt. Ne uzreiz pēc operācijas, ne arī pēc tam, kad persona tika izrakstīta un ir mājās.

Pavājināts sfinkteris

Ņemot vērā to, ka Oddi ir muskuļu kopums, mēs varam secināt, ka galvenie pārkāpumi attiecas uz viņu darbību. Kļūme var rasties, ja:

  • daži muskuļi darbojas lēni, vai nu ar daļēju spēku, vai arī vispār nedarbojas;
  • veidojumi (stenoze) traucē;
  • muskuļiem ir pārmērīga aktivitāte (spazmas).

Visbiežāk Oddi sfinktera disfunkcija tiek nošķirta no pārkāpumiem, kas ir saistīta nevis ar akmeņu parādīšanos veidos, bet rodas žultsvada un aizkuņģa dziedzera krustojuma rajonā papilā - gandrīz tā pamatnē. Galvenokārt tas rada paaugstinātu iekšējo spiedienu.

Normālā Oddi sfinktera darbības laikā mierīgā stāvoklī spiediens ir no 100 līdz 150 mm ūdens. Art., Kas ir aptuveni vienāds ar 1/1000 no maksimālā ūdens spiediena dzīvoklī aukstā krānā. Disfunkcija sākas, ja normālās vērtības tiek pārsniegtas par 40 vai vairāk mm. ūdens st.

Tas ietekmē spiediena ievadīšanu žultsvadā, kas nepieciešams žults izdalīšanai, tāpēc ir hroniska pankreatīta un ar to saistīto sāpju veidošanās iemesls.

Arī sfinktera disfunkcija ir spiediena palielināšanās blakus esošajā aizkuņģa dziedzera ceļā, kas nepieciešama aizkuņģa dziedzera sulu izdalīšanai, kas var izraisīt pankreatītu un raksturīgas sāpes. Pēdējais variants tiek atklāts 77% gadījumu ar pankreatītu, kas rodas iekšēju iemeslu dēļ..

No Oddi disfunkcijas līdz pankreatītam

No visiem gadījumiem hronisks pankreatīts tiek konstatēts Oddi sfinktera disfunkcijas rezultātā 4 reizes biežāk nekā citi cēloņi. Ja žultspūšļa noņemšanas operācija akmeņu dēļ netika veikta, tad disfunkcijas iespējas vīriešiem un sievietēm ir vienādas. Pretējā gadījumā sievietes biežāk saslimst ar šo slimību..

Hroniskā pankreatīta gadījumā sāpju cēlonis, visticamāk, ir slēpts sfinktera muskuļa spazmā vai tā iekšējās virsmas sašaurināšanā (stenoze). Pēdējā gadījumā jāņem vērā iedzimti un patoloģiski faktori..

Arī kanālus bloķē iekaisums vai mehāniskas darbības ceļā uz sfinkteru, piemēram, cista / pseidocista aizkuņģa dziedzerī. Palielinoties to izmēram, tie sašaurina asinsvadus. Tas var izraisīt arī sāpes hroniska pankreatīta gadījumā..

Šīs patoloģijas cēloņu noteikšanas problēma ar aizdomām par Oddi sfinktera disfunkciju ir tāda, ka sāpju sindromam nav izteikta biežuma, stipruma un ilguma. No tā izriet, ka ārstēšana ir paredzēta simptomu neitralizēšanai.

Galvenā informācija

Oddi spazmas sfinkteris ir diezgan izplatīts stāvoklis gastroenteroloģijā, biežāk sievietēm. Precīza statistika par šo nosoloģiju nav pieejama, taču ir zināms, ka pacientiem, kuriem ir veikta efektīva holecistektomija, atkārtotas sāpes vēderā un dispepsijas traucējumi, kas saistīti ar sfinktera disfunkciju, saglabājas 15% gadījumu. Oddi sfinktera darbs nodrošina visa žults aparāta koordinētu darbību. Kad žultspūslis saraujas, sfinktera muskuļi atslābinās, un otrādi. Tas nodrošina savlaicīgu enzīmu iekļūšanu divpadsmitpirkstu zarnas lūmenā. Sfinktera aparāta sinhronās darbības maiņa noved pie žults, sāpju un dispepsijas aizplūšanas pārkāpuma.

Sfinktera disfunkcijas pazīmes

Oddi disfunkcijas sfinkteris jāsadala 4 veidos: trīs - žults un viens - aizkuņģa dziedzera. Pēdējais ir uzticams 39–90% gadījumu, ja nav bieži sastopamu pankreatīta cēloņu, piemēram, akmeņi žulti, liels alkohola patēriņš utt..

Oficiālā disfunkcijas pakāpe ir šāda.

  • Sāpju sajūtas - epigastrālajā reģionā un labajā pusē zem apakšējās ribas, to garums ir apmēram 20 minūtes.
  • Kopējā žultsvada paplašināšanās vairāk nekā 12 mm.
  • Pārbaudot ar ERPC (endoskopiska retrogrāna pankreatoholangiogrāfija), tiek novērota samazināta kontrasta izdalīšanās - 45 minūtes vai vairāk.
  • Aknu enzīmu (dubultā) pētījums atspoguļo sārmainās fosfatāzes un / vai transamināžu pieļaujamā daudzuma palielināšanos vairāk nekā 2 reizes..
  • Visticamāk, ar šo tipu tiek pieņemta sfinktera stenoze (dabiska netīrība).
  • Sāpes ir identiskas I tipa žultsceļiem.
  • Viens vai divi I žults tipa simptomi (izņemot sāpes). 50–63% II tipa pacientu saņem novērtējumu par pārkāpumu Oddi sfinkterī. II tipa pacientiem novirzes var būt gan strukturālas, gan funkcionālas.
  • Cēloni var atrast vienādi gan strukturālajā formā (stenoze), gan funkcionālajā formā.
  • Sāpju lokalizācija, tāpat kā I tipa žultsceļos. Acīmredzamas izmaiņas orgānu darbā netiek atklātas. III tipa gadījumā disfunkcija tiek apstiprināta tikai 12-28% pacientu, un tai ir funkcionāls raksturs.
  • Iespējams funkcionāls disfunkcijas cēlonis.
  • Saules pinuma (epigastriskā) līmenī ir sāpes, kas stiepjas līdz aizmugurē.
  • Sāpes kreisajā hipohondrijā, kas, barojot ķermeni uz priekšu, izzūd.
  • Palielinās amilāze (ferments ogļhidrātu sagremošanai) un lipāze (tauku enzīms).

Žults ceļu disfunkcijas simptomi ir slikta dūša, vemšana, sāpes, vēdera uzpūšanās. Kolikas klātbūtni nevar saistīt ar žultsvada sašaurināšanos.

Ar aizkuņģa dziedzera veidu var novērot divu veidu sāpes: tāpat kā hroniska pankreatīta gadījumā un līdzīgas sāpēm žultsvadu iekaisumā. Dažreiz ir grūti noteikt sāpju fokusa izcelsmi un atrašanās vietu, kas norāda arī uz aizkuņģa dziedzera darbības traucējumiem.

Klasifikācija [labot | rediģēt kodu]

Saskaņā ar 1999. gada Romas vienprātību tiek izdalīti 3 Oddi sfinktera žults ceļu disfunkcijas veidi un 1 aizkuņģa dziedzera disfunkcijas veids..

1. Žults tips I

  • tipisku žultsceļu sāpju lēkmju klātbūtne (atkārtotas mērenas vai stipras sāpes epigastrālajā reģionā un / vai labajā hipohondrijā, kas ilgst 20 minūtes vai ilgāk);
  • kopējā žultsvada paplašināšanās par vairāk nekā 12 mm;
  • ar endoskopisku retrogrādu pankreatoholangiogrāfiju (ERPC) aizkavēta kontrastvielas izdalīšanās ar kavēšanos vairāk nekā 45 minūtes;
  • Vismaz divreiz vairākos aknu enzīmu pētījumos transamināžu un / vai sārmainās fosfatāzes līmeņa pārsniegšana divreiz vai vairāk.

2. Žults tips II

  • tipiski žults sāpju uzbrukumi;
  • atbilstība vienam vai diviem citiem I tipa kritērijiem.

50–63% pacientu no šīs grupas Oddi sfinktera disfunkcija ir apstiprināta ar mērījumu pārbaudi. II žults tipa pacientiem traucējumi var būt gan strukturāli, gan funkcionāli.

3. Žults tips III

kam raksturīgas tikai žults ceļu sāpes, bez objektīviem traucējumiem, kas raksturīgi I tipam Izmantojot Oddi sfinktera manometriju, šīs grupas pacienti apstiprina tikai 12–28% pacientu ar Oddi sfinktera disfunkciju. III žults grupā Oddi disfunkcijas sfinkteris parasti ir funkcionāls.

4. Aizkuņģa dziedzera tips

tas izpaužas ar pankreatītam raksturīgām epigastriskām sāpēm, kas izstaro uz aizmuguri un samazinās, kad ķermenis ir noliekts uz priekšu, un to pavada ievērojams amilāzes un lipāzes līmeņa paaugstināšanās serumā. Pacientu grupā ar šiem simptomiem un tradicionālu pankreatīta cēloņu neesamību (holelitiāze, alkohola lietošana utt.) Manometrija 39–90% gadījumu atklāj Oddi disfunkcijas sfinkteru..

Sfinktera disfunkcijas diagnostika

Nepieciešams detalizēts sfinktera problēmas pētījums ar tā jaukto veidu (žults un aizkuņģa dziedzera), kad nav iespējams ticami noteikt patoloģijas cēloņus un orgāna stāvokli. Lai to izdarītu, izmantojiet īpašas caurules ar sensoriem (endoskopiem), kuras iekšķīgi ievada kuņģī, pēc tam divpadsmitpirkstu zarnā - kopumā apmēram 1-1,2 metri. Metode ir invazīva, tai bieži ir sekas, tāpēc tā ir pieļaujama, ja ir pamatoti iemesli.

Diemžēl laboratorijas metodes joprojām ir pretrunīgas, jo tās norāda tieši sāpju parādīšanās laikā vai pēc tās. Pirms manipulāciju veikšanas precīzi jānosaka, vai sāpes nav saistītas ar citiem kanālu aizsprostojuma cēloņiem.

Invazīvās, padziļinātās diagnostikas metodes ir izmantojamas, ja sāpēm ir epizodisks raksturs un tās ir raksturīgas žultspūšļa slimībām, bet tās nav atklātas ar neinvazīvas diagnostikas rezultātiem. Tajā pašā sarakstā pacienti, kuriem veikta žultspūšļa noņemšana un ar ideopātisku atkārtotu pankreatītu.

Vēl viens veids ir saudzīgāks, neinvazīvs, balstoties uz datu iegūšanu ar instrumentiem - ultraskaņu un scintigrāfiju.

Invazīva: endoskopiska retrogrāda pankreatoholangiogrāfija

ERPC sarežģīto nosaukumu var tulkot parastā valodā šādi - iekšējs žults, aizkuņģa dziedzera kanālu pētījums, izmantojot nedabisku piekļuves metodi. Šī raksta sākumā tika minēts, ka Oddi sfinkteris ļauj šķidrumam plūst tikai vienā virzienā. Attiecīgi pētījuma gaita notiks pretējā virzienā - papilu iekšpusē.

Ar šādu pētījumu ierīce iekļūst kanālos un piepilda tos ar aktīvo rentgenstaru, ko var redzēt instalācijā. Tas dod labu priekšstatu par krampjiem un stenozi. Tajā pašā laikā endoskops ir aprīkots ar sānu optiku, kas ļauj ārstam uzmanīgi izpētīt papillas stāvokli uz zarnu sienas. ERPC procedūras ilgums ir no 10 līdz 90 minūtēm.

Invazīvs: Oddi manometrijas sfinkteris

Tas ir spiediena mērīšana sfinkterī. Divpadsmitpirkstu zarnā un no tā traukos tiek nosūtīts kateters. Pamatā tas ir aprīkots ar spiediena sensoru, bet tas var būt arī ūdens perfūzijas veids šķidruma ievadīšanai kanālos..

Ja ir aizdomas par žultsceļu II tipa disfunkciju, pirms ārstēšanas ar operāciju manometrija tiek uzskatīta par nepieciešamo diagnostikas pasākumu. Saskaņā ar tā rezultātiem ir iespējams samazināt sāpes pēc sfinkterotomijas operācijas.

Sāpju mazināšanas iespējas
Ja ir pārkāpumiNav pārkāpumu
Žults tips I90–95%90–95%
Žults tips II85%35%
Žults tips III55–65%Mazāk nekā 10%

Sfinkterotomija ir saistīta ar operāciju, un, jo mazāk disfunkcijas simptomu, jo ieteicama manometrija. Tomēr ar I tipa žults ceļu patoloģija ir diezgan acīmredzama, un ar III tipu veiksmīgas ķirurģiskas ārstēšanas varbūtība ir minimāla. Tāpēc manometrija nav nepieciešama, saskaņā ar profesora A.V. Kaļiņina no SEIU MO, bet nepieciešama II tipam.

Manometrijas nepieciešamība pirms sfinkterotomijas
Žults tips INav redzama iemesla.
Žults tips IIĻoti vēlams
Žults tips IIINav ieteicams

Procedūra tiek veikta līdzīgi, piemēram, FGDS, tautā sauktu par "spuldzes norīšanu". Ja cilvēkam jau bija problēmas ar kuņģa-zarnu traktu, viņš arī zina, kā tiek veikta manometrija..

Uzmanību! Pēc manometrijas pankreatīts attīstās 2-10% pacientu, neskatoties uz to, ka vispieredzējušākajiem speciālistiem operācijas panākumi ir 80-90% (saskaņā ar 2003. gada datiem).

Neinvazīva Oddi sfinktera diagnoze

Pirmais variants ir ultraskaņa, kas tiek veikta, lai izpētītu žults un aizkuņģa dziedzera kanālu izmēru. To veic divos posmos: mierīgā sfinktera stāvoklī (bazālā stāvoklī) un pēc tā darba stimulēšanas ar trekniem ēdieniem, kuros izšļakstīta sula..

Otra iespēja ir hepatobiliārā scintigrāfija, kad ķermenī tiek ievadīti radioaktīvie izotopi. Balstoties uz absorbētā izotopu daudzumu un tā izdalīšanās ātrumu no aknām un žults uz zarnu, var noteikt pārkāpumus. Turklāt, tā kā izotops jau ir ieviests, jūs varat uzzināt:

  • hepatocītu stāvoklis;
  • žultspūšļa kustīgums un tā koncentrācija;
  • žults ceļu caurlaidība;
  • chyme refluksa klātbūtne no divpadsmitpirkstu zarnas līdz kuņģim (refluksa).

Scintigrāfija tiek veikta 1 stundas laikā, to uzskata par vispieņemamāko procedūru, īpaši situācijā, kad manometrija nav pieejama. Ir pierādīts, ka starp abām metodēm pastāv zināma atkarība.

Slimības patoģenēze un simptomi

Ja gremošanas process netiek traucēts, žultsskābes no aknām nonāk žultspūslī, no kuras veidojas žults. Caur dažādu kalibru kanāliem tas nonāk kopējā žultsvada kanālā, kas saplūst ar Wirsung kanālu. Kad ēdiens nonāk divpadsmitpirkstu zarnā, tā gļotādas šūnas izdala hormonu holecistokinīnu, kas regulē žultspūšļa kustīgumu. Tā rezultātā viņš refleksīvi nonāk hipertoniskumā, un CO atslābinās - žults tiek izmests tievajā zarnā.

Ar paaugstinātu CO tonusu žults un aizkuņģa dziedzera sula zarnās nonāk neregulāri. Tas var izraisīt:

  • tauku sadalīšana,
  • taukskābju cirkulācija,
  • zarnu disbioze.

Ar CO hipotensiju žults plūsma zarnās notiek nepārtraukti un pastāvīgi nelielās porcijās, jo tā attīstās, kuras dēļ tā koncentrācija ir zema un nesasniedz nepieciešamo līmeni. Tas noved pie viņas infekcijas, iekaisuma procesa attīstības un atdzesētas caurejas parādīšanās. Žultsvada saturs kairina visu gremošanas orgānu gļotādas un nelabvēlīgi ietekmē zarnu floru, izraisot dispepsijas attīstību.

Ar CO disfunkciju ir:

  • sāpes vai pastāvīga diskomforta sajūta labajā hipohondrijā vai epigastrijā,
  • dispepsijas izpausmes,
  • neirotiski traucējumi.

Sāpes var izraisīt stress, lai arī daudzos gadījumos tās attīstās miera stāvoklī, miega laikā. Sāpju simptoms attīstās 2-3 stundas pēc ēšanas. Tās lokalizācija ir atšķirīga: epigastrālajā reģionā vai labajā hipohondrijā tā var izstarot plecu, roku, lāpstiņu, tāpat kā stenokardijas lēkmes gadījumā, ilgums - līdz vairākām stundām. Laika gaitā sāpju biežums un to ilgums pakāpeniski palielinās. Sāpju simptomu raksturs ir nemainīgs, nav konvulsiju vai koliku.

Sfinktera disfunkcijas ārstēšana

Terapiju var iedalīt divos veidos: zāļu terapija atbilstoši diētai un invazīvā - minētā papilomasfinkterotomija. Pirmo metodi ieteicams lietot jebkurā gadījumā, un, ja tas nepalīdz, ārsts var ieteikt otro.

Neinvazīva, konservatīva Oddi disfunkcijas sfinktera ārstēšana

Ārstēšanas metode paliek pēc ārsta izvēles, bet sākumā viņš izmēģinās visas iespējas bez operācijas. Pirmkārt, jums jāizlemj par diētu, kurai vajadzētu būt ar minimālu tauku saturu. To nav iespējams pilnībā izslēgt, jo tos satur pat dārzeņi. Sfinktera disfunkcijas uztura nosacījumi ir šādi:

  • Minimālais tauku daudzums.
  • Vairāk pārtikas ar šķiedrvielām (šķiedrvielām) - augiem un kliju piedevām.
  • Dārzeņus un augļus tvaicē, cep, vāra.

Zāles disfunkcijas ārstēšanai

Narkotikas tiek izrakstītas galvenokārt, lai atvieglotu gludo muskuļu spazmas, tās tiek klasificētas kā spazmolītiskas grupas. Lūdzu, ņemiet vērā, ka narkotikām ir blakusparādības un tās nedrīkst pirkt vai lietot bez ārsta receptes..

Nitrātiem ir laba iedarbība, taču to ilgstoša lietošana ir ierobežota atkarības rašanās un sirds un asinsvadu sistēmas ietekmes parādīšanās dēļ:

  1. Nitroglicerīns - palīdz ātri mazināt sāpes ar Oddi sfinktera disfunkciju.
  2. Nitrosorbīds - piemērots kursa ievadīšanai, lai mazinātu stenokardiju un citas sirds un asinsvadu izpausmes.

Antiholīnerģiskie līdzekļi palīdz mazināt muskuļu krampjus, iedarbojoties uz orgānu membrānu un bloķējot nervu signālus. To efektivitāte profesionālajās aprindās tiek vērtēta kā nepietiekami augsta, salīdzinot ar plašu blakusparādību klāstu, kas ierobežo:

  1. Belladonna preparāti (belladonna) - augu izcelsmes līdzeklis, daudzveidīgi ietekmē gremošanas traktu, taču šajā gadījumā to lieto kā spazmolītisku līdzekli.
  2. Metacīns - paredzēts iekšējo orgānu gludo muskuļu spazmai.
  3. Platifilīns - atkarībā no lietošanas vietas, darbojas uz gremošanas traktu un ir skolēna paplašinātājs. Ar spazmu mazināšanu nav tieša sakara, aprakstā uzsvars likts uz čūlām, kolikām, plaušu slimībām.
  4. Buskopāns - indicēts īpaši žults ceļu, žultspūšļa, kā arī koliku, holecistīta, kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas akūtas formas kustības traucējumu gadījumā..

Lēni kalcija kanālu blokatori, piemēram, Veropamil, Nifedipine, Diltiazem, izraisa gludu muskuļu relaksāciju, kā arī sirds un asinsvadu sistēmu, kas nedod viņiem plašu Oddi disfunkcijas sfinktera ārstēšanu..

Visas iepriekš uzskaitītās zāles stingri neiedarbojas uz Oddi sfinkteru, un tām ir ļoti mainīga ietekme uz katru atsevišķu pacientu. Kombinācijā ar ietekmi uz sirds un asinsvadu sistēmu uroģenitālā zāļu lietošana ir ierobežota.

Myotropic spazmolītiķi palīdz samazināt muskuļu tonusu un motorisko aktivitāti:

  1. Mebeverīns - tai ir relaksējoša iedarbība uz visu kuņģa-zarnu trakta sistēmu, ja spazmas ir organiskas izcelsmes. Ieteicams arī kairinātu zarnu sindroma gadījumā. Kad efekts tiek sasniegts, deva samazinās vairāku nedēļu laikā.
  2. Gimekromon (Odeston) - augu umbelliferona sintētiskais analogs. Papildus spazmolītiskajam efektam tas rada choleretic efektu, samazina sfinktera spiedienu miera stāvoklī, pagarina sfinktera atvēršanas laiku, kas palīdz vadīt vairāk žultsvadu.

Citas grupas narkotikas: Papaverīns, Drotaverīns, Bentsiklāns, Plenalgīns. Tiek atzīmēts, ka Mebeverīns ir 40 reizes efektīvāks nekā Papaverīns.

Invazīva disfunkcijas ārstēšana

Mūsdienās ir 3 invazīvās terapijas metodes, no kurām 2 neattiecas uz pilnīgi drošām metodēm. Jebkura iejaukšanās ir norādīta tikai tad, ja stenozes dēļ ir sarežģīta šķidrumu pāreja caur kanāliem..

Papilosfinkterotomija

Papillosphincterotomy iepriekš tika pieminēts materiālā saistībā ar nepieciešamību veikt iepriekšējus pētījumus par manometru, jo procedūru pavada komplikācijas. Sfinkterotomija ir indicēta gadījumos, kad nepieciešams normalizēt Oddi sfinktera darbību un novērst dzeltes sastrēgumus akmeņu dēļ.

Operācijas tiek veiktas pacientiem ar I un II tipa žultsceļu darbības traucējumiem, kuru efektivitāte sasniedz 90-92%. Ar III tipu panākumi ir sasniedzami tikai pusē gadījumu, ņemot vērā faktu, ka manometra pārkāpuma atklāšana notiek tikai 7-55% gadījumu, un blakusparādību risks un smagums ir augsts.

Pacienti ar aizkuņģa dziedzera sfinktera stenozi noteikti ir kandidāti uz sfinkterotomijas operāciju, taču ārstam viss labi jānosver.

Endoskopiskā balonu dilatācija

Vēl viena metode, kas nav arī pilnīgi drošu kategorija, ir endoskopiska balonu dilatācija. Citiem vārdiem sakot, lūmena paplašināšanās Oddi sfinkterā katetru uzstādīšanas dēļ. To var novietot atsevišķi gan zem žultsvada muskuļa, gan aizkuņģa dziedzera. Šo metodi izmanto kā alternatīvu sfinkterotomijai, kad pēdējās iznākumu ir grūti paredzēt un pastāv augsts pankreatīta risks..

Botulīna toksīna injekcija

Pēdējā metode ir botulīna toksīna injekcija. Darbības princips - neirotransmiters kavē signālu pārraidi vietējos muskuļos, kas samazina Oddi sfinktera tonusu. Process ir atgriezenisks un vidēji izzūd pēc sešiem mēnešiem. Injekciju injicē tieši Vater papillā..

Oddi disfunkcijas sfinktera ārstēšana ar alternatīvām metodēm

Izņemot belladonna ekstraktu, nav neviena tautas līdzekļa sfinktera disfunkcijas ārstēšanai. Šādas zāles netiek pārbaudītas laboratorijā, bet ir tikai kolektīva ilgtermiņa pieredze ar netiešu neapstiprinātu iedarbību, ieskaitot placebo.

Tradicionālā medicīna zina daudzus ārstnieciskos līdzekļus:

  • kukurūzas zīds;
  • Asinszāles zāle;
  • nemirstīgi ziedi;
  • repesh zāle;
  • rutabaga neapstrādātā un vārītā veidā;
  • ¼ glāzes greipfrūtu sulas;
  • ½ glāzes burkānu sulas un tāda paša daudzuma piena;
  • strutene zāle;
  • gurķu, burkānu, biešu sulu maisījums;
  • sasmalcinātas mārrutku lapas;
  • Hercules pārslas;
  • knotweed zāle;
  • kaltēti rožu gurni.

Oddi sfinktera pārkāpums visbiežāk sastāv no kanālu stenozes vai aizsprostojuma ar akmeņiem. Neviens tautas līdzeklis nespēj noņemt dabiskos izaugumus sfinktera iekšpusē vai sasmalcināt un noņemt akmeņus.

Hipotētiski, ja pēc holicistektomijas ir fantoma veida sāpes, iespējams, var palīdzēt tautas pretsāpju līdzeklis vai stimulants. Ja šāda iekārta tiktu atrasta, to noteikti iekļautu pamatlīdzekļu kategorijā Oddi disfunkcijas gadījumā. Vēl nē.

Esošās konservatīvās metodes ir efektīvas un palīdz savlaicīgi noteikt un atrisināt pacienta problēmu bez ķirurģiskas iejaukšanās. Bet, ja tas tiek parādīts, tad šeit noteikti ir jādara bez alternatīvās medicīnas.

Diēta un slimību profilakse

Ar Oddi sfinktera diskinēziju specifiskas profilakses nav. Ieteikumi satur:

  • diētas ievērošana,
  • svara zudums,
  • vienlaicīgu hronisku slimību ārstēšana,
  • stresa situāciju un emocionālā stresa novēršana,
  • atmest smēķēšanu un alkoholu.

Diētiskais uzturs ir iekļauts sarežģītajā ārstēšanas shēmā. Uztura pārkāpšana noved pie tā, ka visi terapeitiskie pasākumi zaudē savu efektivitāti. Uztura galvenā prasība ir zems tauku saturs, bet pietiekams daudzums augu šķiedru, klijas (pēdējās var pievienot pārtikas piedevu veidā).

Izvēlne tiek veidota, ņemot vērā:

  • aizliegti ēdieni (trekni, pikanti, cepti, kūpināti, sodas),
  • daļēji atrisināta,
  • atļauts.

Izmantojot īpašu tabulu, varat norādīt, kuri pārtikas produkti ir jāizslēdz vai jāsamazina uzturā..

Neapstrādāti dārzeņi un augļi ir aizliegti: tiem jābūt ceptiem, tvaicētiem un jāizmanto pulvera veidā (kartupeļu biezeni).

Paasinājuma periodā, kad ir detalizēts klīniskais attēls, uzturam vajadzētu būt daļējam (mazās porcijās) un bieža (5-6 reizes dienā), ēdiens tiek patērēts siltā veidā, ar mīksto konsistenci. Lai novērstu žults stagnāciju, vēlu vakarā jums vajadzīgas vieglas vakariņas..

Neinvazīva pārbaude ar DLS

Kas tas ir - Oddi sfinkteris? Pati paša orgāna un tā disfunkcijas aina ir vairāk vai mazāk skaidra. Tālāk mēs apsveram diagnostikas metodes DSO izpētei.

Neinvazīvai izmeklēšanai ar šo slimību tiek izmantota ultraskaņa. Tas palīdz noteikt vēlamo kanālu diametru pirms un pēc "provokatīvo" vielu ieviešanas. Piemēram, lai ultraskaņa būtu veiksmīga diagnozes ziņā, pacients uzņem taukainus ēdienus. Tas stimulē holecistokinīna ražošanu un palielinātu žults sekrēciju..

Diametrs tiek mērīts stundas laikā ar biežumu 15 minūtes. Ar normālu CO darbību diametrs praktiski nemainās vai var nedaudz samazināties, bet ar slimību tas ievērojami palielinās. Tiesa, šī metode nenozīmē ārkārtīgi precīzu Oddi sfinktera disfunkcijas diagnozi tā apakštipos.

Ir arī hepatobiliārā scintigrāfija, kas ļauj izsekot speciāli ieviesta izotopa iespiešanās laikam, kas pārvietojas kopā ar žulti no aknām divpadsmitpirkstu zarnā 12. Ja laiks tiek palielināts, tas liecina par DSO klātbūtni.

Saskaņā ar Oddi sfinktera anatomiju, tā atrašanās vietas iezīmēm un veidiem, kā to var pārbaudīt, tiek izdalītas vairākas metodes patoloģiju ārstēšanai vai diagnosticēšanai. Šeit mēs apsvērsim nelielu daļu.

Pastāv neinvazīvas diagnostikas jēdziens, kas ietver metodes datu iegūšanai par sfinkteru, vizualizējot informāciju, izmantojot dažādus viļņus:

  • Ultraskaņas pārbaude ļauj noteikt kopējā žultsvada un / vai aizkuņģa dziedzera kanālu diametru gan pirms, gan pēc stimulatora izdalīšanās.
  • Aknu un žultsceļu scintigrāfija ļauj noskaidrot pakāpi, kādā to absorbē aknu izotopi un izdalās ar žulti.
  • Scintigrāfija ir vizualizācijas metode, kurā divdimensiju attēlu iegūst, ieviešot vairākus radioaktīvos izotopus. Attēla konstruēšanas principa pamatā ir to izstarotā starojuma definīcija..