Diferenciālā diagnoze vēdera sāpēm


Asas sāpes vēdera lejasdaļā ir viens no galvenajiem ārkārtas stāvokļa simptomiem ginekoloģijā. Tas ir šis simptoms, kas bieži vien liek sievietei apmeklēt ārstu. Ginekologs un citu specialitāšu ārsti var saskarties ar slimību diferenciāldiagnozes problēmu, ko pavada sāpes vēdera lejasdaļā, jo tas ir nespecifisks simptoms. Tas ir raksturīgs ne tikai daudzām ginekoloģiskām patoloģijām, bet arī dažām vispārēja ķirurģiska profila slimībām. Visbiežāk ir jānošķir tādas slimības kā:

olnīcu cistu un dzemdes fibroīdu vērpes un nekroze;

zarnu aizsprostojums un zarnu kolikas.

Lai pareizi diagnosticētu slimību, ārstam detalizēti jājautā pacientam par iepriekšējo slimību sūdzībām, tas ir, lai savāktu anamnēzi, un jo īpaši ginekoloģisko. Pēc tam tiek veikta rūpīga pārbaude, fiziskā un ginekoloģiskā pārbaude. Lai precizētu diagnozi, viņi izmanto laboratoriskos un instrumentālos pētījumus. Apsveriet katras šīs patoloģijas iezīmes.

Ārpusdzemdes grūtniecība

Ārpusdzemdes grūtniecību raksturo embrija implantācija un attīstība ārpus dzemdes ķermeņa dobuma. 95–98% gadījumu tiek reģistrēta olvadu grūtniecība, kas tiek pārtraukta sākumposmā (4–6 nedēļas), jo olvads tiek saplēsts uz augoša augļa olšūnas fona. Patoloģijas iznākums var būt caurules aborts vai olvadu plīsums ar iekšēju asiņošanu. Biežāk ārpusdzemdes grūtniecība tiek lokalizēta labajā olvadā, tāpēc reproduktīvā vecuma sievietēm visgrūtāk ir diferenciāldiagnoze starp ārpusdzemdes grūtniecību un apendicītu..

Ar olvadu grūtniecību tieši pirms sāpju parādīšanās menstruācijas bieži tiek kavētas. Jums jāpievērš uzmanība šādām ginekoloģiskām patoloģijām un stāvokļiem: Krūts palielināta un iekaisis >>>

vēlāk menarche (pirmās menstruācijas, kas sākās 16 gadu vecumā un vēlāk), sāpīgas un netipiskas menstruācijas (infantilisma pazīmes);

nodotās dzimumorgānu iekaisuma slimības (adnexīts, pyosalpinx utt.);

ilgs laika posms pēc iepriekšējās grūtniecības;

aborti (gan ķirurģiski, gan medicīniski).

Bieži vien pacienti ar ārpusdzemdes ārstēšanu uzskata, ka ir stāvoklī. Patoloģija rodas pēkšņi uz pilnīgas veselības fona. No skartās caurules sāniem ir asas sāpes vēdera lejasdaļā, kas dabā griežas, sašūjas, krampjveida. Tas izplatās uz taisnās zarnas, uz apakšējām ekstremitātēm, uz krustu un muguras lejasdaļu, dažreiz uz labo vai kreiso plecu joslas reģionu. Šādu daudzveidīgu apstarošanu izraisa vēderplēves kairinājums un augsta iegurņa orgānu inervācija. Sievietes vispārējais stāvoklis strauji pasliktinās. Sieviete īslaicīgi var zaudēt samaņu. Tajā pašā laikā tādi simptomi kā:

slikta dūša un bieži vemšana;

žagas (saistītas ar vagusa nerva kairinājumu, izlejot asinis vēdera dobumā).

Saistītie simptomi ir tumšas, asiņainas izdalījumi no maksts, kuriem ir smakojošs raksturs, bieži ar nepatīkamu smaku. Ar olvadu plīsumu priekšplānā parādās iekšējas asiņošanas pazīmes:

gļotādu un ādas bālums;

smailas īpašības;

pakāpeniska asinsspiediena pazemināšanās.

Pārbaudot pacientu, ir iespējams noteikt piena dziedzeru bojājumus, no kuriem jaunpiens tiek atbrīvots, kad spiediens tiek veikts uz paralosu. Veicot fizisko pārbaudi, tiek novērota neliela vēdera uzpūšanās. Vēdera sienas palpācija ir asi sāpīga. Slīpās vietās brīvam šķidrumam (asinīm) tiek noteikta perkusija. Ar vaginālo-vēdera izmeklēšanu tiek noteikta mīksta, elastīga, bieži izliekta pakaļējā arka, ar tās palpāciju sāpes pastiprinās. Dzemde ir nedaudz palielināta, pateicoties reakcijai uz izmaiņām hormonālajā līmenī.

Diagnoze tiek noskaidrota slimnīcā, izmantojot laboratorijas un instrumentālās metodes. Asins analīzēs bieži parādās anēmija, leikocītu un sarkano asins šūnu skaita samazināšanās, trombocitopēnija un ESR palielināšanās. Iekaisuma izmaiņas no asiņu puses parasti netiek novērotas. Izmantojot aizmugurējā forniksa punkciju, asinis.

Ārpusdzemdes grūtniecības kritēriji, kas ir svarīgi diferenciāldiagnozei, ir:

1) menstruāciju kavēšanās;

2) subjektīvas un objektīvas grūtniecības pazīmes (slikta dūša, vemšana, krūšu palielināšanās, jaunpiens, bieža urinēšana, pozitīvs grūtniecības testa rezultāts);

3) smērēšanās no maksts;

4) iekaisuma pazīmju trūkums.

Uzticamu diagnozi var noteikt, izmantojot ultraskaņu (tikai uz ekspertu klases aparatūru) vai tieši operācijas laikā (laparoskopija vai laparotomija)..

Akūts adnexīts

Papildinājumu (olvadu un olnīcu) iekaisums parasti ir saistīts ar mikrobu infekciju. Baktērijas iekļūst dzimumorgānos augošā veidā (dažādas seksuāli transmisīvas un nespecifiskas infekcijas), ar asiņu un limfas plūsmu no attāliem infekcijas perēkļiem. Akūta adnexīta gadījumā bieži notiek medicīniska iejaukšanās - dzemdes kiretāža, aborts, histeroskopija, IVF, intrauterīno kontracepcijas līdzekļu (IUD) ieviešana utt. Menstruāciju laikā pieaugošās infekcijas risks palielinās hipotermijas, maksts un dzemdes iekaisuma slimību rezultātā pēcdzemdību periodā. Asu sāpju parādīšanās vēdera lejasdaļā pavada vispārēji iekaisuma simptomi:

drudzis ar drudzi;

Sāpes ar piedēkļu iekaisumu izplatās muguras lejasdaļā un krustos, apakšējās ekstremitātēs. Sāpes parasti ir pastāvīgas, blāvas un diezgan intensīvas. Ja strutas uzkrājas olvados, rodas pyosalpinx, kas var izdalīties. Šajā gadījumā ir pelvioperitonīta pazīmes (vēdera dobuma iekaisums iegurnī).

Atšķirībā no apendicīta, vēdera muskuļu sasprindzinājuma nav, vēders ir mīksts, bet sāpīgs. Nav peritoneālā kairinājuma pazīmju. Kad vaginālā izmeklēšana bieži tiek konstatēta strutaini izdalījumi no dzemdes kanāla. Adnexītu no ārpusdzemdes grūtniecības atšķir asiņošanas simptomu neesamība. Nav arī grūtniecības pazīmju. Iekaisuma pazīmes un nepietiekama asociācija ar menstruālais cikls ļauj atšķirt akūtu adnexītu no olnīcu apopleksijas. Arī diferenciāldiagnozē palīdz laboratorijas metodes. Asinīs tiek novērota augsta leikocitoze, formulas maiņa pret jaunām leikocītu formām.

Olnīcu plīsums

Olnīcu apopleksiju raksturo to struktūras integritātes pārkāpums, ko papildina asiņošana olnīcu audos un / vai intraperitoneāla asiņošana. Tāpat kā olvadu grūtniecība, tā parasti notiek sievietēm reproduktīvā vecumā, bet tā var rasties arī pusaudžu meitenēm. Pirms apopleksijas attīstās hematoma olnīcā, kas, izspiežot tās audus, izraisa asas sāpes apakšējā vēderā. Paaugstinoties olnīcu iekšējam spiedienam, galu galā notiek tā plīsums un sākas asiņošana. Nosacīti izšķir 3 apopleksijas formas:

anēmisks (dominē asiņošanas pazīmes);

sāpes (sāpes ir priekšplānā);

Anēmiskā forma vispirms jānošķir no ārpusdzemdes grūtniecības, un sāpju forma - no apendicīta. Atšķirībā no olvadu grūtniecības olnīcu pārrāvums vairumā gadījumu notiek cikla vidū ovulācijas laikā, tāpēc nav norāžu menstruāciju kavēšanās. Arī, izskatot un intervējot sūdzības, parasti grūtniecības simptomu nav. Asiņaini izdalījumi ar apopleksiju ir reti, parasti tiem ir gaiša krāsa. Ar ārpusdzemdes grūtniecību tie bieži ir tumši, brūngani, plankumaini.

Salīdzinot ar akūtu apendicītu, ar apopleksiju retāk novērots vēdera sasprindzinājums un vēderplēves kairinājums, un, ja tie ir, tad mazāk izteikti. Nav iekaisuma pazīmju. Turklāt ar apendicītu sāpes sākotnēji rodas epigastrālajā reģionā, un tikai pēc tam izstaro līdz labajā pusē esošajam iliac reģionam.

Dzemdes un olnīcu audzēju vērpes un nekroze

Starp dzemdes audzējiem visbiežāk tiek novērota submukozālā fibroda vērpšana ar plānu kāju. Dažādas olnīcu cistas vērpes rezultātā var tikt pakļautas arī išēmijai un nekrozei. Klīnisko ainu raksturo asas sāpes vēdera lejasdaļā. Pirms simptomiem ir pārmērīga fiziskā slodze smaguma pacelšanas formā, ilgstošs klepus, pēkšņas ķermeņa stāvokļa izmaiņas..

Intervējot ārstu, viņam jānoskaidro, vai iepriekš tika veikta fibroīdu vai olnīcu cistu diagnoze. Bieži vien sāpes palielinās, nav asins zuduma pazīmju. Iekaisuma simptomi parādās, ja ir sākusies audzēja nekroze. Pārbaudot vēdera sienas ir saspringtas, vēderplēve ir kairināta. Diagnozi noskaidro ar ultraskaņu un, ja iespējams, ar laparoskopiju..

Akūts apendicīts

Papildinājuma iekaisums ir pirmā lieta, ko jūs varat iedomāties ar asām sāpēm vēdera lejasdaļā. Bet, kā norādīts iepriekš, tā ir tālu no vienīgās slimības, kurai pievienots šis simptoms. Sāpes ar apendicītu vispirms parādās epigastrālajā zonā, un pēc tam pakāpeniski pāriet uz cirkšņa un labās jostas daļas (ar tipisku papildinājuma atrašanās vietu) reģionu. Pastāvīga rakstura sāpju sindromu papildina slikta dūša un vemšana, caureja, drudzis un drebuļi. Pārbaude atklāj šādus simptomus:

sausa aplikuma mēle;

vēdera sasprindzinājums un sāpīgums, tā kavēšanās elpojot;

Blumberga-Ščetkina simptoms (peritoneālā kairinājums);

asins leikocitoze.

Diagnostiku atvieglo iegurņa ultraskaņa un laparoskopiskas operācijas.

Zarnu aizsprostojums

Zarnu aizsprostojums ir viena no “akūta vēdera” grupas slimībām, kurai nepieciešama steidzama ārstēšana. To raksturo pēkšņi krampjveida sāpes, kas bieži tiek lokalizētas ne tikai cirkšņa reģionā, bet visā vēderā. Uzbrukumu papildina slikta dūša un vemšana, gāzes un izkārnījumu aizturi. Laika gaitā simptomi palielinās, išēmiski procesi zarnu sieniņās noved pie tā edēmas un iekaisuma. Galu galā attīstās difūzs peritonīts. Ultraskaņas izmeklēšana, rentgenogrāfija (pēc grūtniecības izslēgšanas) un citas metodes palīdz noskaidrot diagnozi..

Zarnu kolikas

Pieaugušajiem zarnu kolikas var būt simptoms daudzām slimībām, ieskaitot iepriekš aprakstīto zarnu aizsprostojumu. Kolikas rodas ar zarnu spazmu. Tas var būt saindēšanās, helmintu iebrukuma, zarnu infekcijas (salmonelozes, dizentērijas, zarnu vīrusu utt.) Rezultāts. Pareizai diagnozei vispirms jāizslēdz slimības, kurām nepieciešama ārkārtas operācija - ārpusdzemdes grūtniecība, apendicīts, zarnu aizsprostojums utt..

Secinājums

Neskatoties uz jaunāko izmeklēšanas metožu ieviešanu medicīnā, joprojām ir kļūdainu slimību diagnožu gadījumi, ko pavada stipras sāpes vēdera lejasdaļā. Tas ir saistīts ar faktu, ka lielākajai daļai no viņiem ir līdzīgi simptomi, un dažreiz tie pat apvienojas vienā pacientā. Piemēram, ir zināmi akūta apendicīta un olnīcu apopleksijas kombinācijas gadījumi. Tāpēc ir nepieciešams rūpīgi analizēt klīnisko situāciju. Ja iespējams, labāk ir veikt laparoskopisku izmeklēšanu un ārstēšanu, kam ir vairākas priekšrocības salīdzinājumā ar laparotomiju.

Dispareunija - sāpes laikā vai pēc tās

Sāpes intīmas saskares laikā vai pēc tās medicīnā sauc par dispareuniju. Neskatoties uz to, ka šī intīmā problēma var ietekmēt vīriešus, tā ir vairāk saistīta ar sieviešu seksuālo veselību. Sievietēm ar dispareuniju var rasties sāpes un diskomforts maksts, klitora vai labia minora. Dispareunijas cēloņi ir daudz, daudzi no tiem ir ārstējami..

Galvenās dispareunijas pazīmes

• sausa maksts
• atrofisks vaginīts - atrofiskas izmaiņas maksts, ko izraisa menopauze (maksts lūmena sašaurināšanās, tā epitēlija retināšana, maksts kroku izlīdzināšana)
• dažu zāļu (antihistamīna, tomaksifēna) blakusparādības
• alerģiska reakcija
• endometrioze - dzemdes endometriotisko audu audzēja augšana
• Vulvara vestibulīts - vestibila iekaisums
• ādas slimības, piemēram, plānas ķērpji un skleroatrofiski ķērpji maksts
• urīnceļu infekcijas
• strazds
• veneriskās slimības
• šuvju klātbūtne pēc dzemdībām
• psiholoģiskas traumas, kuras bieži izraisa seksuāla vardarbība

Dispareunijas simptomi

Sievietes ar dispareuniju piedzīvo virspusējas sāpes, nonākot maksts vai dzimumlocekļa dziļākas iespiešanās laikā. Dažām sievietēm dzimumlocekļa iekļūšanas laikā var novērot arī pārmērīgu muskuļu kontrakciju - stāvokli, ko sauc par vaginismu. Dispareuniju parasti diagnosticē, pamatojoties uz simptomiem. Lai noskaidrotu sāpju cēloņus dzimumakta laikā, speciālists var uzdot šādus jautājumus:

• Cik ilgi tu esi izjutis sāpes intīmā kontaktā? Vai jums ir bijuši nesāpīgi dzimumakti, vai arī kopš intīmas dzīves sākuma esat piedzīvojis sāpes un diskomfortu??
• Vai jūtat uzlabošanos, ja dzimumakta laikā izmantojat īpašu smērvielu??
• Cik droša ir jūsu seksuālā dzīve (lai novērstu infekcijas risku, ko pārnēsā seksuāli kontakti).
• Vai jums ir bijusi seksuāla vardarbība vai dzimumorgānu ievainojumi??
Papildus:
• Ja jūsu vecums pārsniedz 40 gadus, speciālists var jautāt par menstruālā cikla regularitāti, vai jums ir karstās zibspuldzes vai maksts sausums (iespējams simptomu cēlonis ir atrofisks vaginīts)..
• Ja nesen esat dzemdējis bērnu, ārsts var jautāt, vai barojat bērnu ar krūti, jo zīdīšana var izraisīt maksts sausumu un dispareuniju..
Fiziskās apskates laikā ārsts pārbauda maksts sieniņas, lai noteiktu sausuma, iekaisuma, infekcijas, endometriozes, dzimumorgānu kondilomu vai rētu pazīmes.

Dispareunijas profilakse

Neskatoties uz to, ka daži dispareunijas cēloņi nav atkarīgi no sievietēm, pastāv vairāki vienkārši noteikumi, kas palīdzēs uzturēt seksuālo veselību: • Lai samazinātu rauga infekcijas risku, izvairieties no stingra apģērba, dodiet priekšroku kokvilnas apakšveļai un ievērojiet labu higiēnas praksi. Katru dienu uzņemiet vannu vai dušu. Pludmalē pēc peldēšanās jums nekavējoties jāuzvelk sausa apakšveļa. • Lai izvairītos no urīnpūšļa inficēšanās pēc tualetes apmeklējuma, nepieciešams noslaucīt tūpļa virzienā, kā arī urinēt pēc dzimumakta. • Lai novērstu seksuāli transmisīvās slimības, izvairieties no seksa ar nepārbaudītiem partneriem vai praktizējiet drošāku seksu, izmantojot prezervatīvus. • Lai novērstu maksts sausumu, izmantojiet intīmu smērvielu. • Ja dispareunija ir saistīta ar endometriozes klātbūtni, labāk izvairīties no ļoti dziļas iespiešanās vai nodarboties ar seksu pirms ovulācijas, īpaši ar cistisko mastopātiju (nedēļas vai divu laikā pēc menstruācijas). Šajā periodā intīmas attiecības sievietei ir mazāk sāpīgas.

Dispareunijas ārstēšana

Ārstēšana ir atkarīga no dispareunijas cēloņa:
• Ja sāpes izraisa sausums maksts, jūs varat atvieglot dzimumlocekļa iespiešanos, izmantojot intīmu smērvielu, vai praktizēt ilgāku klitora stimulēšanu pirms dzimumakta..
• Pretsēnīšu zāles, ko lieto rauga infekcijas ārstēšanai.
• Ja diskomforta cēlonis ir urīnceļu infekcija vai seksuāli transmisīva slimība, speciālists izrakstīs antibiotiku kursu..
• Steroīdu krēmus lieto, lai ārstētu ādas slimības, kas ietekmē ārējos dzimumorgānus..
• Vulvara vestibulītu tradicionāli ārstē, izmantojot krēmus ar estrogēniem, pretsāpju līdzekļus mazās devās, kā arī fizioterapiju ar bioloģisko atgriezenisko saiti, lai samazinātu iegurņa pamatnes muskuļu sasprindzinājumu..
• Atrofisku vaginītu ārstē ar lokāliem hormoniem, tiek izmantota arī estrogēna terapija..
• Ja dispareuniju izraisa endometrioze, var izrakstīt zāles vai operācijas, lai noņemtu dzemdes gļotādas patoloģiskus izaugumus.
• Dispareunijas ārstēšanai, kurai nav acīmredzamu fizioloģisku iemeslu vai kas ilgst vairākus mēnešus vai gadus, ieteicams iecelt psiholoģisko konsultāciju, lai novērstu trauksmi un stresu, kas saistīts ar dzimumaktu, un sieviešu neauglības cēloņus.

Klīnika Biofarm / Biofarm un atšifrējot DFKM diagnozi - FCM, klīniskie pētījumi un analīzes, lietošanas virziens nehormonālo zāļu Mabusten / Mabusten kompleksajā terapijā - balstīta uz materiāliem, ko nodrošina medicīnas pētījumu centrs Bradner Deword GmbH Hirtenweg 30, 4125 Riehen, Suisse / Šveice. Publicētie pētījumu materiāli par diagnozēm, zālēm un ārstēšanas metodēm ir paredzēti informatīviem nolūkiem, un tos specializētiem speciālistiem ir paredzēts izglītības vajadzībām. Izrakstot ārstēšanu, to nevajadzētu izmantot kā medicīnisku padomu. Personīgā ārstējošā ārsta prerogatīva ir diagnoze, ārstēšanas metožu un medikamentu izvēle. LLC Biofarm / LLC Biofarm neatbild par iespējamām negatīvajām sekām, kas rodas, nekvalificēti izmantojot informāciju, kas vietnē mabusten.com ievietota zāļu pārskatos, diagnozēs un ārstēšanas metodēs.

MABUSTEN - MABUSTEN ir preču zīme (TM), (R), autortiesību īpašnieks uzņēmumam BRADNER DEWORD GmbH, ko Krievijas Federācijas valsts reģistrā reģistrējis Federālais intelektuālā īpašuma dienests. Reģistrācijas apliecība: СГ Nr. RU.77.99.88.003.E.002004.05.16

ZIŅU VĒSTULE - autors - BRADNER DEWORD GmbH VISĀ PAR FIBROADENOMATOZI UN KRŪTAS MASTOPĀTIJU

Operācija - akūta vēdera izeja

J. Vitello

Fragments no Ch. 2 grāmatas “Klīniskā ķirurģija” (R. Kondena un L. Naihus redakcija, tulk. No angļu valodas. - M., Praktika, 1998, 716 lpp.). Grāmatu var iegādāties Maskavā (“Medicīnas grāmata”, Komsomoļska prospekts, 25), Sanktpēterburgā (“Grāmatu nams”, Ņevska prospekts, 28) vai pasūtīt izdevniecībā “Praktika” pa tālruni (095) 203-61-02, 203-60-35, 203-66-50 vai pa e-pastu: [aizsargāts ar e-pastu]. Skatīt arī www.practica.ru

Akūtas sāpes vēderā ir visizplatītākā sūdzība vēdera dobuma orgānu ķirurģisku slimību gadījumos (sk. 1. tabulu). Stāvoklis, ko norāda ar terminu “akūts vēders”, bieži kalpo kā norāde uz operāciju, līdz tiek noteikta galīgā diagnoze. Prokrastinācija ar operācijas sākumu var izraisīt nāvi; tajā pašā laikā diferenciāldiagnozei un ārstēšanas taktikas izvēlei ir nepieciešama detalizēta vēsture un rūpīga fiziskā pārbaude. Parasti ar sāpēm vēderā pretsāpju līdzekļus neizraksta, kamēr pārbaude nav pabeigta. Pirms operācijas ķirurgam jāspēj novērtēt klīnisko ainu, to nedrīkst kropļot narkotisko pretsāpju darbība. Bet dažos gadījumos (piemēram, ja pacients neļauj sevi pārbaudīt spēcīgu sāpju dēļ), ir pieļaujama nelielu narkotisko pretsāpju līdzekļu devu ievadīšana - lai mazinātu ciešanas, palielinātu uzticību ārstam un rezultātā veiktu pilnīgāku un saudzīgāku pārbaudi. Narkotisko pretsāpju iedarbību var novērst, ieviešot naloksonu.
Akūtu vēdera sāpju cēloņa noskaidrošana ir kā mīkla. Mums jāsalīdzina daudzi fakti - slimības vēsture, fizisko, laboratorisko, radioloģisko pētījumu rezultāti. Tomēr nemaz nav jāizmanto visas pieejamās diagnostikas metodes (piemēram, ne katram pacientam ar akūtām vēdera sāpēm nepieciešama ārkārtas CT).

1. tabula. Akūtas sāpes vēderā. Diferenciālā diagnoze, kuras pamatā ir sāpju lokalizācija.

Labais hipohondrijs
Plaušas un krūtis
Labās puses apakšējās daivas pneimonija
Labo apakšējo ribu lūzumi
Plaušu embolija un plaušu infarkts
Aknas
Akūts hepatīts (jebkuras etioloģijas)
Hepatomegālija (jebkuras etioloģijas)
Sekvestrācijas krīze ar asiņu nogulsnēšanos aknās (sirpjveida šūnu anēmija)
Aknu audzēji (labdabīgi un ļaundabīgi)
Aknu abscess
Aknu ievainojums
Žults ceļu
Akūts holecistīts un žults kolikas
Hronisks holecistīts
Žults ceļu diskinēzija
Kalkulārais pankreatīts
Kuņģis
Kuņģa čūlas saasināšanās
Gastrīts
Akūta kuņģa paplašināšanās
Perforēta kuņģa čūla
Divpadsmitpirkstu zarnas
Divpadsmitpirkstu zarnas peptiskās čūlas saasināšanās
Perforēta divpadsmitpirkstu zarnas čūla
Aizkuņģa dziedzeris
Akūts pankreatīts (sāpes gan labajā, gan kreisajā hipohondrijā)
Aizkuņģa dziedzera vēzis
Nieres
Pielonefrīts (sāpīgums ribas un skriemeļa leņķī)
Nieru kolikas
Sirds
Stenokardijas un miokarda infarkta gadījumā
Perikardīts
Zarnas
Retrocecal apendicīts
Citi iemesli
Jostas roze
Subfreniskais abscess

Epigastriskais reģions
Sirds
Stenokardijas un miokarda infarkta gadījumā
Perikardīts
Barības vads, kuņģis un zarnas
Ezofagīts
Gastrīts
Kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas peptiska čūla
Diafragmas barības vada trūce un tās komplikācijas
Barības vada perforācija
Achalasia Cardia
Aizkuņģa dziedzeris
Akūts pankreatīts
Aizkuņģa dziedzera audzēji
Citi iemesli
Krūšu kaula lūzums
Tica sindroms (hronisks honrīts)

Kreisais hipohondrijs
Plaušas un krūtis
Kreisās puses apakšējās lobaras pneimonija
Kreiso apakšējo ribu lūzumi
Liesa
Splenomegālija (jebkuras etioloģijas)
Liesas ievainojums
Liesas abscess
Spleniskās artērijas aneirisma
Kuņģis
Kuņģa audzēji (labdabīgi un ļaundabīgi)
Gastrīts
Kuņģa čūlas saasināšanās
Perforēta kuņģa čūla
Aizkuņģa dziedzeris
Akūts pankreatīts (sāpes gan labajā, gan kreisajā hipohondrijā)
Aizkuņģa dziedzera vēzis
Cista un viltus aizkuņģa dziedzera cista
Nieres
Pielonefrīts
Nieru kolikas
Sirds
Stenokardijas un miokarda infarkta gadījumā
Zarnas
Resnās zarnas audzēji kreisajā līkumā

Nabas reģions
Aizkuņģa dziedzeris
Pankreatīts
Aizkuņģa dziedzera audzēji (labdabīgi un ļaundabīgi)
Zarnas
Zarnu aizsprostojums
Apendicīts (agrīnā stadijā)
Mezenterisko asinsvadu tromboze un embolija, zarnu infarkts (agrīnā stadijā)
Ievainojums par cirkšņa trūci
Nabas trūce
Izdalot vēdera aortas aneirismu, aneirisma plīsums
Divertikulīts (tievā un resnā zarna)
Gastroenterīts
Lielāka omentuma inversija
Citi iemesli
Uremija un citi vielmaiņas traucējumi
Leikēmija
Sāpju krīze (sirpjveida šūnu anēmija)

Labais irakijas reģions
Zarnas
Akūts apendicīts
Akūts mesadenīts
Ievainojums par cirkšņa trūci
Mēness (spigelius) līnijas trūce
Ileīts (Krona slimība)
Cekta perforācija (jaunveidojumi, svešķermenis, divertikulīts)
Mekeļa divertikulu iekaisums
Tiflīts (ar neitropēniju)
Sigmoīdās resnās zarnas (ar dolichosigma) divertikulīts
Perforēta kuņģa vai divpadsmitpirkstu zarnas čūla
Pelviorektāls paraproctitis
Nieres
Pielonefrīts
Nieru kolikas
Sieviešu dzimumorgāni
Akūts salpingīts, pyosalpinx, pyovar
Ārpusdzemdes grūtniecība
Olnīcu cistas kāju vērpes
Endometrioze
Ovulācijas sāpes
Kuģi
Iliac artērijas aneirisma
Citi iemesli
Psoas abscess
Vēdera taisnās zarnas maksts hematoma

Kreisā jostas rajons
Zarnas
Sigmoid divertikulīts
Dilstošās resnās zarnas perforācija (jaunveidojums, svešķermenis)
Ievainojums par cirkšņa trūci
Mēness (spigelius) līnijas trūce
Pelviorektāls paraproctitis
Sieviešu dzimumorgāni
Akūts salpingīts, pyosalpinx, pyovar
Ārpusdzemdes grūtniecība
Olnīcu cistas kāju vērpes
Endometrioze
Nieres
Pielonefrīts
Nieru kolikas
Citi iemesli
Psoas abscess
Vēdera aortas aneirisma plīsums
Vēdera taisnās zarnas maksts hematoma
Resnās zarnas taukainas suspensijas apvēršana
Iliac artērijas aneirisma

Jautājums sākas ar sāpju rašanās apstākļu noskaidrošanu. Medicīnas vēsturei jāsniedz atbildes uz šādiem jautājumiem:
A. Sāpju lokalizācija (sk. 1. tabulu). Dažu iekšējo orgānu slimības pavada noteiktas lokalizācijas sāpes. Sāpju parādīšanās skartā orgāna projekcijā ir saistīta ar parietālās vēderplēves kairinājumu (piemēram, ar akūtu holecistītu un apendicītu). Tāpēc, pirmkārt, mums jāpieņem to orgānu slimība, kas atrodas tiešā sāpju fokusa tuvumā. Retroperitoneālās telpas orgānu (nieres, aizkuņģa dziedzeris) slimības parasti pavada sāpes mugurā vai sānos, bet tās bieži izraisa akūtas sāpes vēderā, mulsinot ārstu. Orgānu slimības, kas nav saskarē ar parietālo vēderplēvi, kā arī vēdera dobuma orgānu neiekaisuma slimības (piemēram, mehāniskās tievās zarnas obstrukcijas sākotnējā stadija) pavada izkliedētas sāpes bez skaidras lokalizācijas. Orgānu slimības, kas atrodas tuvu viens otram, bieži sniedz tik līdzīgu klīnisko ainu, ka diferenciāldiagnoze ir sarežģīta pieredzējušam ārstam (sk. 2. tabulu)..
B. Sāpju apstarošana ir svarīga diagnostikas īpašība, kas papildina klīnisko ainu. Ar subfreniskās telpas orgānu bojājumiem (liesas, hemoperitoneum, abscesa pārrāvums) sāpes izstaro uz plecu jostu un kakla sānu virsmu skartajā pusē, jo diafragmu inervē IV dzemdes kakla mugurkaula nervs. Ar žults kolikām sāpes, kā likums, aptver labo hipohondriju un izstaro uz labo plecu un zem labās lāpstiņas. Sāpes ar pankreatītu parasti izstaro uz aizmuguri, to bieži sauc par herpes zoster. Sāpes ar nieru kolikām parasti sākas sānos, izstaro cirkšņā gar urīnvadu un pavada ātra un sāpīga urinācija.
B. Sāpju raksturs. Sāpes vēderā var būt pastāvīgas vai krampjveida (kolikas).
1. Pastāvīgas sāpes var pastiprināties un vājināties, bet pilnībā neizzūd un nerodas krampju veidā. Pastāvīgas sāpes ir raksturīgas iekšējo orgānu iekaisuma un audzēju slimībām. Sāpes, kas rodas ar akūtu holecistītu, daudzi identificējas ar žults kolikām. Tas nav taisnība - akūta holecistīta gadījumā sāpes ir nemainīgas un nepārejošas.
2. Krampjveida sāpes parasti rodas ar doba orgāna aizsprostojumu (zarnu aizsprostojums, urolitiāze) vai ar paaugstinātu spiedienu orgāna lūmenā citu iemeslu dēļ (palielināta peristaltika pēc paralītiskā zarnu aizsprostojuma novēršanas, gastroenterīts). Jāatceras, ka dažas slimības sākas ar krampjveida sāpēm, kas pēc tam kļūst pastāvīgas (zarnu aizsprostojums, sarežģīts zarnu infarkts).
G. Sāpju ilgums. Reizēm īslaicīgas sāpes, ko nepavada citi klīniski simptomi un laboratorisko parametru izmaiņas, reti ir nopietnas slimības rezultāts. Gluži pretēji, ilgstošas ​​pastāvīgas vai paroksizmālas sāpes gandrīz vienmēr norāda uz patoloģisku procesu. Ar lielāko daļu ķirurģisko slimību sāpes ilgst no vairākām stundām līdz vairākām dienām. Sāpes, kas ilgst mēnešus, parasti nav bīstamas. Steidzama hospitalizācija ir nepieciešama tikai tad, ja ir strauji pasliktinājies viņu stāvoklis (klasisks piemērs ir divpadsmitpirkstu zarnas čūlas perforācija). Ja pacients sūdzas par sāpēm vēderā, kas ilgst gadiem ilgi, vajadzētu aizdomas par simulāciju vai garīgiem traucējumiem, novērtēt pacienta sociālos un dzīves apstākļus.
D. Sāpju intensitāte. Kā likums, jo smagāka ir ķirurģiska slimība, jo lielākas ir sāpes, ar kurām tā tiek pavadīta. Sāpes, kas rodas, kuņģa-zarnu trakta saturam nokļūstot vēdera dobumā, ir tik stipras, ka liek pat pašiem pacietīgākajiem pacientiem konsultēties ar ārstu. Gandrīz visi pacienti intuitīvi pareizi novērtē savu stāvokli un sāpju intensitāti. Tāpēc nevajadzētu ignorēt sūdzības par nesen parādītām sāpēm kuņģī, pat acīmredzami veselam cilvēkam.
E. Sāpju rašanās. Dažās ķirurģiskās slimībās (doba orgāna perforācija, artērijas trombembolija, labi cirkulēta orgāna vērpšana) pēkšņi parādās akūtas sāpes vēderā, bieži uz labsajūtas fona. Stāvoklis strauji pasliktinās. Pacients labprātīgi un detalizēti apraksta sāpju apstākļus. Citās slimībās - apendicīts, divertikulīts, zarnu mehānisks aizsprostojums - sāpes neattīstās tik ātri, bet pēc dažām stundām sāpes var kļūt ļoti smagas.
J. Vemšana. Dažas slimības vienmēr pavada pastāvīga vemšana, savukārt citās tas notiek reti vai vispār nav. Bieža vemšana ir raksturīga akūta pankreatīta un akūta holecistīta sākuma stadijai. Ar zarnu mehānisku aizsprostojumu vemšanas biežums un intensitāte ir atkarīga no obstrukcijas vietas: jo augstāks tas ir, jo biežāk vemšana notiek. Izkārnījumu vemšana norāda uz resnās zarnas obstrukciju vai kuņģa-zarnu trakta fistulu. Žults neesamība vemšanā nozīmē kuņģa-zarnu trakta aizsprostojumu, kas atrodas tuvāk Vatera dzelksnim.
Z.Citi dati
1. Diagnozei ir būtiska pacienta vecums un dzimums, jo dažas slimības rodas noteiktā vecumā. Piemēram, zarnu invaginācija parasti notiek bērniem līdz 2 gadu vecumam; apendicīts - pacientiem, kas nav vecāki par 50 gadiem. Holecistīts bieži ietekmē jaunas sievietes. Tajā pašā laikā nevajadzētu aizmirst par iespējamiem izņēmumiem no šiem noteikumiem..
2. Slimības vēsture
un. Dažas zāles un narkotiskās vielas var izraisīt vēdera dobuma orgānu ķirurģisko slimību saasināšanos. Ar akūtām vēdera sāpēm, kas radušās, lietojot kortikosteroīdus vai NPL, vajadzētu būt aizdomām par perforētu čūlu. Alkohols, tiazīdu grupas diurētiskie līdzekļi, pentamidīns un azatioprīns dažreiz veicina pankreatīta attīstību. Sulfanilamīdi un barbiturāti var izraisīt akūtas intermitējošas porfīrijas lēkmi.
b. Pretsāpju zāles. Peptiskas čūlas un refluksa ezofagīta gadījumā antacīdu lietošana samazina sāpju intensitāti. Ar peritonītu ir gandrīz neiespējami mazināt sāpes, izmantojot zāles no “pirmās palīdzības komplekta”..
3. Iepriekšējās slimības. Lai veiktu diferenciāldiagnozi, ir svarīgi noskaidrot, vai dotais sāpju uzbrukums atkārtojas vai ir noticis pirmo reizi. Piemēram, žultsakmeņu slimību un hronisku pankreatītu raksturo atkārtotas sāpju lēkmes. Bieži hospitalizējot viena veida sāpes bez acīmredzama iemesla, jārada aizdomas par simulāciju. Noteikti noskaidrojiet, kādas operācijas pacients cieta. Ginekoloģiskā vēsture ir būtiska. Dzemdes un piedēkļu iekaisuma slimības bieži atkārtojas. Sievietēm, kurām ir bijusi ārpusdzemdes grūtniecība, ir augsts atkārtošanās risks. Histerektomijas laikā var būt veikta apendektomija..

Tabula. Diferenciālā diagnoze smagām sāpēm epigastrālajā reģionā

Čūlas perforācija

Akūts pankreatītsAkūts holecistītsAneirisma plīsums

Sāpju parādīšanāsPēkšņi; asas sāpes, ļoti stiprasPakāpeniskiPakāpeniskiPēkšņi, ģībonisPēkšņi
Sāpju lokalizācijaEpigastrijas reģions; sāpes ātri izlīstEpigastriskais reģions, labais un kreisais hipohondrijsLabais hipohondrijs, epigastriskais reģionsNabas reģionsIzplūdušās izplūdušās lokalizācijas sāpes
Izstarojošas sāpesParasti nēMuguras daļā: sāpes orgāna vai herpes zoster projekcijāAizmugurē, labajā plecā un zem labā lāpstiņasAizmugurē, cirksnis
VemšanaNē, vienreiz vai divreizVairāki, noturīgiVienreiz vai divreizReizēmReizēm vienu līdz divas reizes
Alkohola patēriņšIetekmē dažādos veidosAlkohola lietošana parasti sākas ar sāpēmNeietekmēNeietekmēNeietekmē
Sāpju izpausmes pagātnēPeptiskas čūlas vēsture (50%)Bieža; šis uzbrukums ir līdzīgs iepriekšējamBieža; šis uzbrukums ir spēcīgāks
Pārtikas nepanesamībaPikants ēdiens, alkoholsTaukskābju pārtika (steatorrhea)Tauki un cepti ēdieni
ŠoksRaksturīgs slimības agrīnajā stadijāRaksturīga slimības vēlīnā stadijāNeraksturīgsRaksturīgs slimības agrīnajā stadijāRaksturīga slimības vēlīnā stadijā
Simptoms Shchetkina-BlumbergParādās agri, no pirmajām minūtēmParādās vēlu, pēc dažām stundām vai dienāmRetiDažreizSāpju intensitāte neatbilst simptoma smagumam
Palpācijas maigumsIzlijisEpigastriskajā reģionā vai nu izlijisLabajā hipohondrijā - epigastriskais reģionsNabas reģionāIzlijis
Vēdera priekšējās sienas muskuļu sasprindzinājumsKrīta tāfeles vēdersMērensVienpusējs taisnās zarnas vēdera muskuļa sasprindzinājumsRetiReti un tikai vēlīnā slimības stadijā
Zarnu trokšņiNavVaļīgs vai navNormāls vai vājšVaļīgs vai navVaļīgs vai nav
Sāpīgums ribas un skriemeļa leņķīGaisma abās pusēsNē vai gaišiAbās pusēs nav vai ir gaisma
Pacienta pozasAizmugurē pacients ir nekustīgs“Embrija poza”, vemšanaMuguras daļā pacients ir ārēji mierīgsMuguras daļā pacients ir nemierīgsAizmugurē pacients raksta, grumba
Vēdera rentgenstūrisBrīva gāze vēdera dobumā (70%), zarnu aizsprostojuma simptomiZarnu aizsprostojuma simptomi, jejunuma un šķērseniskās zarnas atsevišķu cilpu uzpūšanāsZarnu aizsprostojums nav raksturīgs; kaļķains žultsakmens labajā hipohondrijā (10%)Vēdera aortas kalcifikācija un paplašināšanāsZarnu aizsprostojuma simptomi
Ultraskaņas skenēšanaNetērēAizkuņģa dziedzera paplašināšanāsHolelitiāze; žultspūšļa sienas sabiezēšanaBrīvs šķidrums vēdera dobumā; vēdera aortas sienas sabiezēšanaNetērē
CTNav parādītsAizkuņģa dziedzera palielināšanās, apkārtējo audu pietūkumsNav parādītsBezmaksas asinis vēdera dobumā vai palielināta aorta ar pulsējošu hematomuNav parādīts
Laboratorijas pētījumiAmilāzes aktivitāte ir nedaudz palielināta; viegla vai mērena leikocitozeIevērojams amilāzes aktivitātes pieaugums; azotēmija; seruma kalcija un magnija līmeņa pazemināšanās; mērena vai augsta leikocitozeAmilāzes aktivitāte parasti ir normāla (izņemot aknu pankreatītu); viegla leikocitozeZema hematokrīta leikocitoze (no mazgadīgasDažreiz neliels amilāzes aktivitātes pieaugums; azotēmija; uz augstu)

II.Fizikālie pētījumi
Fiziskā pārbaude tiek veikta uzmanīgi un konsekventi. Fiziskās apskates anamnēze un rezultāti nodrošina 60% informācijas, kas nepieciešama pareizai diagnozei; laboratorisko pētījumu dati - tikai 10-15% no šādas informācijas.
A. Vispārējais stāvoklis un galvenie fizioloģiskie rādītāji

1. Pacienta izskats ļauj aptuveni novērtēt slimības smagumu. Rūpīgi apskatiet pacientu - vai viņš tiešām cieš, vai viņam ir ērti gulēt, skatīties televizoru, runāt pa tālruni. Ja vēdera palpācijas laikā pacients sūdzas par sāpēm, jokojot un smaidot, akūtas ķirurģiskas slimības klātbūtne ir maz ticama.

2. Svarīga diagnostikas zīme ir arī poza, kuru pacients ieņem, lai mazinātu sāpes. Pankreatīta gadījumā pacients cenšas ieņemt “augļa stāvokli” - mugura ir saliekta, ceļi un gurni tiek nogādāti kuņģī. Šajā stāvoklī sāpes samazinās, jo jostas muskuļi, kurus ietekmē iekaisuma process, atpūsties. Ar retrocekālu apendicītu pacienti dažreiz saliec labo kāju gūžas un ceļa locītavās: tas samazina iekaisušā papildinājuma spiedienu uz labo jostas muskulatūru. Ar jebkuras etioloģijas izkliedētu peritonītu pacienti melo bez kustības, jo vismazākā kustība pastiprina sāpes.
3. Tahikardija akūtu vēdera sāpju gadījumā rodas drudža un dehidratācijas dēļ. Gados vecākiem cilvēkiem, kuri cieš no sirds un asinsvadu slimībām un lieto beta blokatorus, var nebūt tahikardijas. Tās neesamība nekādā gadījumā neizslēdz nopietnu vēdera dobuma orgānu slimību. Sirdsdarbības ātruma palielināšanās izmeklēšanas laikā (ja nav dehidratācijas) ir pasliktināšanās pazīme.
4. Tahipnojas cēlonis ar sāpēm vēderā ir plūdmaiņas apjoma samazināšanās. Virspusēja ātra elpošana ļauj uzturēt pareizu minūtes minūtes elpošanas līmeņa līmeni. Tahppneja un elpošanas ceļu alkaloze bieži notiek pirms metaboliskās acidozes sepsi gadījumā..
5. Drudzis ir raksturīgs daudziem iekaisuma procesiem vēdera dobumā. Ķermeņa temperatūru mēra taisnajā zarnā vai auss kanālā. Temperatūras mērīšana mutes dobumā ir pieļaujama, bet ne tik uzticama. Nav parasti mēra temperatūru padusēs, jo šī metode ir nepareiza. Daudzu nopietnu vēdera dobuma orgānu slimību (piemēram, holecistīta, apendicīta) agrīnā stadijā nav drudža. Ja pacientam ar aizdomām par holecistītu vai apendicītu pirmajās slimības stundās temperatūra paaugstinās līdz 39–40 ° C, diagnoze ir jāpārskata. Augsta drudža (39,5–40,5 ° C) kombinācija ar sāpēm vēderā notiek tikai ar baktēriju peritonītu un vēdera abscesiem. Drebuļi kombinācijā ar paaugstinātu drudzi ir raksturīgi bakteriēmijai; šajā gadījumā inokulācijai ņem asinis un izraksta plaša spektra darbības antibiotikas, negaidot galīgo diagnozi. Ir nepieciešams noskaidrot, vai pacients nav lietojis pretdrudža zāles, kas maskē drudzi. Dehidrētiem un gados vecākiem pacientiem var arī nebūt temperatūras reakcijas uz iekaisumu. Hipotermija sepsi gadījumā ir prognostiski nelabvēlīga pazīme.
B. Vēdera izpēte. Mākslu pārbaudīt vēderu ar akūtām sāpēm vislabāk apgūst pieredzējis ārsts. Sāpīgu sajūtu ignorēšana var padarīt pacientu dusmīgu, sarežģīt saziņu ar viņu un galu galā sarežģīt sākotnējo pārbaudi un turpmāko novērošanu. Pārbaudot bērnus, jums jābūt īpaši uzmanīgam. Visus pacientus ar sāpēm vēderā var iedalīt divās grupās. Pirmās grupas pacientiem ir klīniskais attēls ar akūtu vēderu un izteikti peritoneālā kairinājuma simptomi. Ja pārējā izmeklēšana apstiprina diagnozi (piemēram, brīva gāze vēdera dobumā uz panorāmas rentgenogrammas ar perforētu kuņģa čūlu), nepieciešama steidzama ķirurģiska iejaukšanās. Otrajā grupā ietilpst pacienti, kuru stāvoklim nepieciešama hospitalizācija, lai precizētu diagnozi un turpmāku ķirurģisku iejaukšanos (piemērs: sāpes labajā hipohondrijā - žultsakmeņu slimība, ko apstiprina ar ultraskaņu, operācija 24-48 stundu laikā pēc uzņemšanas klīnikā). Sākotnējās fiziskās apskates galvenais mērķis ir noskaidrot, kurai grupai šis pacients pieder..
Vēdera izpēte tiek veikta noteiktā secībā.
1. Sāciet ar pārbaudi. Novērtējiet pacienta vispārējo stāvokli un stāju. Pārbaudot vēderu, pievērsiet uzmanību šādām pazīmēm:
un. Rētas un to lokalizācija. Ja pēcoperācijas rētas pacientam ar krampjveida vēdera sāpēm rodas aizdomas par zarnu aizsprostojumu. Pēc rētas atrašanās vietas mēs varam izdarīt secinājumu par operācijas raksturu un tādējādi paātrināt diferenciāldiagnozi.
b) vēdera uzpūšanās. Tiek novērtēta vēdera dispensijas pakāpe: kā likums, jo distālāks zarnu aizsprostojums, jo spēcīgāks ir vēders. Ar paaugstinātu zarnu aizsprostojumu vēders var būt apgriezts, scaphoid. Vietējā vēdera izvirzīšanās bieži notiek apjoma veidošanās dēļ. Visbeidzot, jums vajadzētu uzzināt, kas izraisīja vēdera uzpūšanos - šķidruma (ascīta) vai gāzes uzkrāšanos.
2. Nākamais posms ir auskultācija. Fonendoskopam jābūt siltam. Nosakiet zarnu skaņu raksturu.
un. Pavājināti zarnu trokšņi vai to neesamība vairākas minūtes norāda uz peritonītu vai paralītisku zarnu aizsprostojumu. Ar lokālu peritonītu, kas sarežģī apendicītu, divertikulītu utt., Zarnu murmuļi ir normāli.
b. Pastiprināti, skanīgi zarnu murmumi uz krampjveida vēdera sāpju fona ir raksturīgi mehāniskiem zarnu aizsprostojumiem.
plkst. Asinsvadu murmuļi, kas rodas turbulences dēļ asinsritē, rodas ar vēdera aortas aneirismu, nieru un mezenteres artēriju stenozi.
3. Perkusiju vienmēr veic pēc auskultācijas, jo tā (tāpat kā palpācija) stimulē peristaltiku. Izšķir šādas perkusijas skaņas:
un. Tilpuma veidojumi, brīvs šķidrums vēdera dobumā (ascīts), zarnu cilpas, kas piepildītas ar šķidrumu, sniedz blāvu skaņu.
b. Tympanic skaņu iegūst brīvas gāzes klātbūtnē vēdera dobumā, gāzu uzkrāšanās zarnās.
plkst. Blāvas skaņas nobīde, mainot ķermeņa stāvokli, ir raksturīga brīvam šķidrumam, t.i., ascītam.
Pazūd aknu blīvums. Parasti perkusijas skaņa virs aknām ir blāva. Tas kļūst skaļš ar brīvas gāzes uzkrāšanos starp vēdera sienām un aknām un norāda uz doba orgāna perforāciju.
Ar perkusijas palīdzību peritonītu var diagnosticēt, neizmantojot dziļu palpāciju. Ja vēdera perkusija izraisa sāpes, peritonīts ir ļoti iespējams. Pacienti ar peritonītu ir ļoti jutīgi pret mazāko trīci. Ja mierīgi vai “nejauši” uzspiedīsit gultu, pacients nekavējoties sūdzēsies par sāpēm. Pa ceļam uz rentgenstaru nodaļu uzmanība jāpievērš pacienta reakcijai, kad gurns virzās pa durvju slieksni vai kad vingrošanas trieciens skar sienas. Šādas slēptas novērošanas metodes peritonīta diagnosticēšanai nozīmē daudz vairāk nekā dziļu palpāciju un Ščetkina-Blumberga simptomu, kas bieži dod kļūdaini pozitīvus rezultātus..
4. Palpācija - vēdera izpētes pēdējais posms. Ārsta rokām jābūt siltām. Tas ir īpaši svarīgi, pārbaudot bērnus, pretējā gadījumā bērns pretosies pieskārieniem..
un. Lai neradītu stipras sāpes pašā pētījuma sākumā, palpācija sākas ar vismazāk sāpīgo zonu. Tas ļauj izvairīties no patvaļīgas vēdera sienas muskuļu sasprindzinājuma un uzturēt kontaktu ar pacientu. Sāpīgākā zona tiek izmeklēta pēdējā.
b. Vispirms veiciet pagaidu virsmas palpāciju. Nosakiet vislielākās sāpju zonas..
plkst. Vienpusējs taisnās zarnas vēdera muskuļa sasprindzinājums ir peritonīta simptoms. Visvieglāk to identificēt, palpējot vēderu ar divām rokām, kas atrodas simetriski attiecībā pret balto līniju..
Vēdera izpēte tiek pabeigta ar dziļu palpāciju. Ja difūzā peritonīta diagnoze šajā brīdī jau ir noteikta, dziļa palpācija ir bezjēdzīga un necilvēcīga. Ar dziļas palpācijas palīdzību tiek metodiski izmeklēti visi vēdera dobuma orgāni; novērtē vēdera priekšējās sienas sāpīgumu, muskuļu sasprindzinājumu, identificē tilpuma veidojumus un nosaka orgānu lielumu.
e) “dēļiem līdzīgs” vēders ir klasiska perforētas kuņģa čūlas pazīme. Sālsskābes darbība uz vēderplēvi izraisa stipras sāpes un muskuļu spazmu. Dažreiz ir grūti atšķirt vēdera priekšējās sienas muskuļu patieso stingrību no patvaļīgas aizsardzības reakcijas. Šādos gadījumos pacientam tiek lūgts saliekt ceļus un piespiest tos pie vēdera - tas palīdz viņam atpūsties. Dažos gadījumos neliela morfīna deva var atšķirt patieso stingrību no patvaļīgas aizsardzības reakcijas..
5. Citi simptomi
un. Mērfija simptoms: stipras sāpes iedvesmas augstumā ar dziļu labā hipohondrija palpāciju. Simptoms bieži ir pozitīvs akūta holecistīta gadījumā, bet nav šīs slimības patognomonisks..
b. Rowzing simptoms: sāpju parādīšanās labajā iliac reģionā ar dziļu palpāciju (vai perkusiju) kreisā iliac reģionā. Pozitīvs simptoms ir raksturīgs apendicītam, bet to var novērot citās slimībās..
plkst. Jostas muskuļa simptoms: pacients atrodas kreisajā pusē, ar labās kājas pagarinājumu ir sāpes muguras lejasdaļā. Tas tiek novērots ar retrocekālu apendicītu un citām iekaisuma slimībām, kas ietekmē jostas muskuļus - paranefrīts, psoas abscess, retroperitoneāla hematoma, cecum aizmugurējās sienas perforācija ar ļaundabīgu audzēju. Tas pats simptoms, kas novērots kreisās kājas pagarināšanas laikā, ir raksturīgs paranefrītam, divertikula perforācijai un sigmoīdās resnās zarnas vēzim.
Obturatora muskuļa simptoms: pacients atrodas uz muguras ar kājām, kas saliektas taisnā leņķī; apakšējo kāju pagriešana uz iekšu vai āru rada sāpes. Sāpju rašanās iemesls ir iekaisuma process, kurā iesaistīts iekšējais obstruktīvais muskulis, vai lokalizēts blakus tam (iegurņa abscess, apendicīts, salpingīts).
D. simptoms Kera: sāpes plecā vēdera lejasdaļas palpēšanas laikā, īpaši Trendelenburgas stāvoklī. Vispirms simptoms tika aprakstīts ar liesas bojājumiem. Sāpes, ko izraisa šķidruma uzkrāšanās subfreniskajā telpā, izstaro līdz plecam un kaklam.
6. Dažreiz iekaisuma fokusā ir paaugstināta ādas jutība. Šī ir interesanta bioloģiska parādība, taču tai nav diagnostikas vērtības.
B. Gan starpenē, gan dzimumorgānu un taisnās zarnas pārbaude vēderā ir jāveic gan vīriešiem, gan sievietēm..
1. Vīrieši pavada:
un. Ārējo dzimumorgānu pārbaude - sēklinieku, audzēju, epididimīta, izdalījumu no urīnizvadkanāla vērpes noteikšanai.
b. Inguināla reģiona un augšstilbu iekšējā pārbaude - lai noteiktu trūces.
2. Sievietes pavada:
un. Dzemdes, olvadu, olnīcu bimanual pārbaude. Vienpusējs sāpīgums vai apjoma veidošanās - piosalpinx, pyovar vai olnīcas cistas kājas vērpes pazīmes. Sāpīgums dzemdes kakla pārvietošanas laikā pētījuma laikā ir raksturīgs dzemdes un piedēkļu iekaisuma slimībām.
b. Rektovaginālā pārbaude atklāj iegurņa abscesu un retrogādās metastāzes pararektālajos limfmezglos (bieži ar vēdera dobuma asimptomātiskiem ļaundabīgiem audzējiem). Sāpes mezglainā dzemdes palpēšanā, īpaši pret neauglību, norāda uz endometriozi.
plkst. Dzemdes kakla pārbaude spoguļos. Paņem izdalījumu no dzemdes rīkles bakterioloģiskai izmeklēšanai (Gram iekrāsotās uztriepes bakterioskopija un kultūra).
d) cirkšņa reģiona un augšstilbu iekšējās daļas pārbaude - lai noteiktu trūces (augšstilba trūces biežāk sastopamas sievietēm nekā vīriešiem).
3. Ar digitālo taisnās zarnas pārbaudi, kas tiek veikta gan vīriešiem, gan sievietēm, pievērsiet uzmanību sāpēm, formējumiem un anālās sfinktera tonim. Izkārnījumos (ja tādas ir) tiek pārbaudītas, vai nav aizklātas asinis. Vīriešiem īpaša uzmanība tiek pievērsta prostatas dziedzerim (izmērs, struktūra, sāpīgums)..

III. Laboratorijas pētījumi

Laboratorijas pētījumi var būt ļoti noderīgi akūta vēdera diferenciāldiagnozē. Tomēr asins un urīna analīžu rezultāti, kā arī radioloģisko pētījumu dati paši par sevi neļauj izdarīt, ne izslēgt nevienu no diagnozes iespējām, un bez detalizētas vēstures un fiziskās izmeklēšanas nav jēgas. “Pacients ir jāārstē, nevis jāveic viņa asins analīzes vai rentgena pārbaude.” Laboratorijas pētījumos, kas sniedz vērtīgu informāciju, ietilpst:
A. Urīna analīze ir pieejama un lēta metode nieru un urīnceļu slimību noteikšanai. Hematūrija apstiprina urolitiāzes diagnozi. Leikociturija un bakteriūrija norāda uz urīnceļu infekciju. Proteīnūrija ir nespecifiska pazīme. Īpašais urīna smagums ļauj novērtēt ūdens bilanci. Visus šos pētījumus var ātri veikt, izmantojot testa strēmeles..
B. Pilnīga asins analīze. Balto asins šūnu skaita noteikšana asinīs palīdz noteikt, vai sāpes vēderā ir saistītas ar iekaisuma procesu. Leikocitoze ir raksturīga iekaisumam, lai gan ir daudz izņēmumu. Tātad ar apendicītu leikocītu skaits asinīs var būt normāls. Tādēļ jums jānosaka leikocītu formula, īpaši gadījumos, kad kopējais leikocītu skaits ir normāls vai nedaudz palielināts. Leikocītu formulas nobīde pa kreisi (nenobriedušu granulocītu relatīvā skaita palielināšanās) ir svarīgāka diagnostikas pazīme nekā leikocitoze. Vispārējs asins analīze ļauj ne tikai noteikt anēmiju (samazināt hemoglobīna un hematokrīta absolūto līmeni), bet arī noteikt tās veidu (atbilstoši sarkano asins šūnu morfoloģijai)..
B. Seruma amilāzes un lipāzes aktivitāte. Akūta pankreatīta diagnoze vienmēr ir klīniska. Amilāzes un lipāzes aktivitātes palielināšanās apstiprina diagnozi. Tomēr jāatceras, ka amilāzes aktivitātes palielināšanās ir nespecifiska pazīme, kas tiek novērota daudzās citās slimībās (zarnu mehāniskā obstrukcija, zarnu infarkts, perforēta čūla, ārpusdzemdes grūtniecība). Tā kā amilāze izdalās caur nierēm ar nieru mazspēju, palielinās arī tās aktivitāte serumā. Akūta pankreatīta gadījumā amilāzes aktivitāte parasti sasniedz maksimumu pēc 24 stundām un normalizējas līdz 2–3 dienām. Tāpēc, lai apstiprinātu diagnozi, ieteicams arī noteikt lipāzes aktivitāti. Ņemiet vērā, ka abu enzīmu aktivitātes palielināšanās nekorelē ar pankreatīta smagumu. Turklāt ar hronisku pankreatītu, ko papildina dziedzera nekroze, amilāzes un lipāzes aktivitāte var nemainīties. Ja asiņu amilāzes aktivitāte pārsniedz 2000 vienības / l, ir aizdomas par aknu pankreatītu..

IV. Instrumentālā izpēte

Sievietes veic rentgena un izotopu pētījumus tikai pēc grūtniecības izslēgšanas.
A. Rentgena pētījumi
1. Aptaujas radiogrāfija. Sāpīgi vēro ntgenogrāfiju. Novirzot pacientu uz dārgu rentgena pārbaudi, ārstam jābūt pārliecinātam, ka viņa rezultāts ietekmēs ārstēšanas taktiku. Piemēram, pacientam ar tipiskām apendicīta sūdzībām, sāpīgumu labajā jostas rajonā, vēdera muskuļu sasprindzinājumu Makbernija punktā un vieglu leikocitozi nepieciešama operācija, nevis rentgenogrāfija. Dažās slimībās aptaujas radiogrāfijas informācijas saturs ir tik mazs, ka tās ieviešana nav pamatota. Konkrēti, radiogrāfā var atrast tikai 10% žultsakmeņu. Ja nepieciešama apsekojuma rentgenogrāfija, tiek veikti četri attēli (lai noteiktu mehānisku zarnu aizsprostojumu un brīvu gāzi vēdera dobumā):
un. Krūškurvja rentgenstūris aizmugures taisnā projekcijā stāvošā stāvoklī ir labākais, lai atklātu brīvu gāzi subfreniskā telpā. Turklāt ar tās palīdzību ir iespējams noteikt plaušu slimības, novērtēt sirds lielumu, atklāt brīvu gāzi krūšu dobumā (diafragmas plīsums) vai dobos orgānos (diafragmas barības vada atveres trūce), atklāt kuņģa gāzes burbuļa mediālo pārvietojumu un diafragmas kreisā kupola augsto stāvokli (bojājumi membrānai). ), kā arī vēl viena patoloģija.
b. Vēdera rentgenogrāfija guļus stāvoklī ļauj redzēt gāzes sadalījumu zarnās, noteikt vēdera uzpūšanās (gāzes vai šķidruma uzkrāšanās) cēloni, atklāt zarnu cilpas, kas piepildītas ar šķidrumu, mīksto audu blīvējumu un akmeņiem. Radiogrāfijās ir redzami 90% urīnceļu akmeņu (jo tie satur pietiekami daudz kalcija) un tikai 10% žultsakmeņu. Jūs varat redzēt aizkuņģa dziedzera kalcifikāciju - hroniska pankreatīta pazīmi. Kalcifikācijas bojājums labās acs rajonā, kā arī atbilstošās sūdzības un fiziskās apskates dati norāda uz akūtu apendicītu. Gāzes klātbūtne žults ceļā ir žultspūšļa-fistulas pazīme, kas var rasties ar žultsakmeņu zarnu aizsprostojumu. Jostas muskuļa ēnas neesamība norāda uz patoloģisku procesu retroperitoneālajā telpā - asiņošanu (ar traumu) vai iekaisumu (retrocecal apendicīts, pankreatīts, sigmoid divertikulīts). Un, visbeidzot, attēls ļauj noteikt mugurkaula un iegurņa patoloģiju.
plkst. Vēdera dobuma rentgenstāvokli stāvošā stāvoklī galvenokārt izmanto, lai noteiktu šķidruma un gāzes horizontālo līmeni tievās zarnas cilpās. Ar mehānisku zarnu aizsprostojumu šķidruma līmenim blakus esošajiem zarnu cilpas ceļgaliem ir atšķirīgs augstums..
X-ray guļus stāvoklī kreisajā pusē. Pirms pētījuma pacientam vajadzētu gulēt kreisajā pusē apmēram 10 minūtes, lai visa brīvā gāze vēdera dobumā tiktu savākta telpā starp aknām un diafragmu. Metode ļauj noteikt pat nelielu gāzes daudzumu, jo parasti subfreniskā telpa to nesatur. Brīvas gāzes klātbūtne vēdera dobumā pati par sevi nav operācijas indikācija: ir nepieciešams noteikt tā avotu.
2. Īpašas metodes. Ar akūtām vēdera sāpēm bieži ir jāveic radioloģiski vēdera dobuma orgānu pētījumi.
un. Kuņģa-zarnu trakta augšējā trakta pētījums ar kontrastējošu amidotrizoate (Gastrografin) vai bārija suspensiju tiek izmantots aizdomām par barības vada perforāciju, perforētu kuņģa vai divpadsmitpirkstu zarnas čūlu, kad citas diagnostikas metodes nav informatīvas. Ar endoskopijas palīdzību var noteikt gandrīz visas augšējā kuņģa-zarnu trakta un jejunum slimības..
b. Irrigoskopija tiek izmantota tievās zarnas un resnās zarnas mehāniskās obstrukcijas diferencēšanai gadījumos, kad vēdera dobuma panorāmas rentgenogrāfija dod apšaubāmus rezultātus. Ar resnās zarnas perforāciju un peritonītu irrigoskopija ir kontrindicēta. Metode ļauj izslēgt apendicītu, ja kontrastviela pilnībā aizpilda pielikumu, bet neļauj apstiprināt diagnozi, ja kontrastviela neiekļūst papildinājumā vai to nepilda pilnībā. Irrigoskopijai ir ne tikai diagnostiska, bet arī terapeitiska vērtība - piemēram, ar zarnu invagināciju, sigmoīdās resnās zarnas inversiju. Piešķirot pētījumu, jāpatur prātā, ka bārija klātbūtne zarnās (pat nelielā daudzumā) traucēs CT un angiogrāfiju.
B. CT skenēšana ir viena no labākajām metodēm vēdera dobuma orgānu, retroperitoneālās telpas un mazā iegurņa slimību diagnosticēšanai. Akūta pankreatīta gadījumā ātra kontrastvielas ievadīšana intravenozi, kam seko tomogrammu sērija, ļauj novērtēt aizkuņģa dziedzera bojājuma pakāpi. Traumu pacientiem ar stabilu hemodinamiku CT ir vairāk informatīvs nekā peritoneālā skalošana. Bērnu traumatoloģijā vēdera traumu gadījumos CT ir izvēlētā metode. Visām priekšrocībām šī metode ir bez dažiem trūkumiem (augstām izmaksām, augsta starojuma iedarbība, alerģiskas reakcijas uz kontrastvielu ieslēgšanu / ieviešanu). CT nedrīkst aizstāt fizisko pārbaudi vai diagnostisko operāciju..
B. Cholescintigrāfija ar iminodiatiķskābes atvasinājumiem (HIDA - 2,6-dimetilimino-dietiķskābe vai PIPIDA - paraizopropiliminodiatiķskābe) ir aptuveni 98% jutīga un ļoti specifiska akūtā holecistīta gadījumā. Nemainīgs žultspūslis scintigrammā nav redzams. Morfīna ievadīšanā / ieviešanā pētījuma laikā tiek samazināts viltus pozitīvu rezultātu biežums. Pacientiem ar žults koliku klasisku attēlu ar negatīvu ultraskaņas rezultātu tiek veikta holecistogrāfija ar holecistokinīna ievadīšanu un sekojošu žultspūšļa izsviedes frakcijas noteikšanu. Žults diskinēzijai raksturīga izsviedes frakcija, kas mazāka par 50%. Ievērojama daļa šo pacientu palīdz veikt holecistektomiju.
G. Angiogrāfija tiek veikta, lai noteiktu kuņģa-zarnu trakta asiņošanas avotu, kā arī aizdomas par mezenteres asinsvadu trombemboliju.
D. Ultraskaņa ir izvēlētā metode žultsakmeņu slimības diagnostikā, kas palīdz identificēt žultspūšļa akmeņus un žultsvadus. Dažos sarežģītos gadījumos ultraskaņa, īpaši kombinācijā ar krāsu Doplera pārbaudi, sniedz ievērojamu palīdzību apendicīta diagnozē. Blīva, iegarena veidojuma klātbūtne labajā jostas rajonā un papildinājuma gļotādu un serozo membrānu sabiezēšana (patognomoniskā zīme) norāda uz akūtu apendicītu. Sievietēm ar sūdzībām par sāpēm vēdera lejasdaļā tiek parādīta iegurņa ultraskaņa. Intraoperatīva ultraskaņa atvieglo aknu un aizkuņģa dziedzera slimību diagnostiku. Nesen arvien biežāk tiek izmantota taisnās zarnas un maksts ultraskaņa. Ar kuņģa vēzi, izmantojot endoskopisko ultraskaņu, jūs varat noteikt slimības stadiju.
E. peritoneālo skalošanu galvenokārt izmanto neasu vēdera traumu gadījumos, taču tā var būt noderīga arī akūta vēdera diagnostikā. Peritoneālās skalošanas indikācijas papildus traumām ietver: jauktus fiziskās pārbaudes rezultātus, apziņas traucējumus un nestabilu hemodinamiku..
G. Diagnostiskā laparoskopija pēdējā laikā ir kļuvusi arvien izplatītāka. Viņi to izmanto kritiskos apstākļos un apšaubāmu fizisko pētījumu rezultātos. Pētījumu var veikt pacienta gultā ar vietējo anestēziju, tā ir galvenā priekšrocība salīdzinājumā ar diagnostisko laparotomiju operācijas telpā. Diagnostiskā laparoskopija ir neaizstājama, lai pārbaudītu sievietes ar sāpēm labajā acs rajonā. Šajā pacientu kategorijā līdz 30% apendektomiju ir kļūdainas. Laparoskopija var samazināt nepamatotu ķirurģisku iejaukšanos skaitu un iegūt pilnīgāku priekšstatu par vēdera dobuma orgānu stāvokli.