Žults ceļu disfunkcijas ārstēšana bērniem

Sfinkteris Oddi (sfinkteris Oddi) ir vārsts no muskuļiem, kas atrodas divpadsmitpirkstu zarnas divpadsmitpirkstu zarnas papillā. Viņš ir atbildīgs par aizkuņģa dziedzera sulas un žults izvadīšanu divpadsmitpirkstu zarnā. Oddi sfinkteris ir izveidots tādā veidā, ka tas iziet žulti tikai vienā virzienā un aizveras tā, lai gremošanas trakta saturs nenonāktu žultsvados.

Sfinktera Oddi disfunkcija (DLS)

Divpadsmitpirkstu zarnas papillā ir 2 kanāli: žultsvads un aizkuņģa dziedzeris. Ar vārstuļa spazmu tiek traucēta tā darbība hiperkinētiskajā tipā, palēninās žults un sulas aizplūšana gremošanas sistēmas orgānā. Oddi spazmas sfinkteris - bieži sastopams stāvoklis, kuru identificē gastroenterologi, sievietēm ir biežāk sastopams. Tika atzīmēts, ka starp cilvēkiem, kuriem ir noņemts žultspūslis, dispepsijas traucējumi un sāpes vēderā ir saistīti ar vārstuļa disfunkciju un rodas 20% pacientu.

Oddi sfinktera kopīgās funkcijas:

  • novērstu zarnu satura iekļūšanu žultsvadu kanālos;
  • regulēt spiedienu kanālos;
  • kontrolēt aizkuņģa dziedzera sulas un žults piešķiršanas procesu.

Sfinkteris Oddi ir atbildīgs par visas žults sistēmas funkcijām un koordinētu darbu. Saņemot ēdienu, gremošanas procesa laikā sfinkteris sāk ritmiski sarukt, kas ir signāls kanālu atvēršanai, žults un aizkuņģa dziedzera sulas izdalīšanai. Parasti tās atveras gandrīz vienlaicīgi. Ar spazmu un vārstu atvēršanas sinhronizācijas pārkāpumu palēninās žults sekrēcija, tiek traucēta gremošanas funkcija.

Oddi sfinktera disfunkcija bieži tiek kombinēta ar citām slimībām, kas ietekmē kuņģa-zarnu traktu (kairinātu zarnu sindroms).

Cēloņi un riska faktori

Slimības attīstība ir saistīta ar muskuļu diskinēziju, stenozi (traucētas koordinētas kustības). Slimību var kombinēt ar organiskiem, funkcionāliem traucējumiem pieaugušajiem un bērniem. Pirmie ietver iekaisuma procesus, cicatricial un šķiedru izmaiņas divpadsmitpirkstu zarnā.

  • hepatobiliāras zonas slimības (aknas, žultspūslis, to kanāli);
  • diabēts;
  • gastrīts;
  • peptiska čūlas;
  • pankreatīts
  • zarnu hipertoniskums;
  • hormonu uzņemšana;
  • zāles, kas ietekmē gludo muskuļu tonusu;
  • atjaunošanās periods pēc operācijas zarnu, kuņģa daļas noņemšanai;
  • autoimūnas slimības;
  • virsnieru dziedzeru patoloģija, ieskaitot to nepietiekamību;
  • vairogdziedzera slimība.

Vārstuļa disfunkcijas riska grupā ietilpst cilvēki vecāki par 30 gadiem, kuriem ir veikta operācija urīnpūšļa ķermeņa noņemšanai (kanālu uzturēšanai), kuri pastāvīgi izjūt stresu, neievēro pareizu, sabalansētu uzturu, kuņģa-zarnu trakta slimību diētu.

Sfinktera Oddi disfunkcijas simptomi

Slimības izpausme bērniem un pieaugušajiem ir atkarīga no disfunkcijas veida. Ir 2 veidu pārkāpumi: DSS atbilstoši žults veidam un aizkuņģa dziedzera tipam. Otrajā - simptomi ir līdzīgi pankreatīta pazīmēm: sāpes orgāna rajonā (epigastrijā) ar apstarošanu mugurā, kas samazinās, noliecoties uz priekšu. Holecistīta simptomu nav.

Disfunkcijas (hipertoniskuma) pazīmes atbilstoši žults veidam:

  • sāpju lēkmes labajā hipohondrijā, kas sniedzas līdz lāpstiņas zonai, aizmugurē;
  • slikta dūša;
  • ķermeņa sāpes;
  • dažreiz vemšana;
  • zarnu funkcionālie traucējumi;
  • pastiprinātas sāpes pēc taukainas, pikanta ēdiena ēšanas.

Ar žultsceļu traucējumiem sāpes nesamazinās, mainoties ķermeņa stāvoklim un lietojot antacīdus. Ja hipertoniskuma dēļ tiek traucēts Oddi sfinkteris, tas notiek galvenokārt naktī, un tam nav pievienota temperatūras paaugstināšanās.

Bieži vien cilvēkiem pēc holecistektomijas tiek atzīmēts vārstuļa spazmas. Pēc urīnpūšļa noņemšanas sāpes samazinās, bet pēc 1-2 gadiem tās var parādīties atkal, un to stiprums ir tāds pats kā pirms holecistektomijas..

Diagnostika

Slimības identificēšanā un ārstēšanā ir iesaistīti gastroenterologi. Jaukta žults ceļu diskinēzija tiek izveidota, pamatojoties uz sūdzībām un laboratorisko un instrumentālo diagnostikas metožu datiem. Biežāk cilvēki sūdzas par sāpēm labajā hipohondrijā, tās saasināšanos pēc ēšanas un biežu parādīšanos naktī. Saskaņā ar laboratorisko izmeklējumu rezultātiem asinīs tiek atzīmēts bilirubīna, amilāzes, transamināžu līmeņa paaugstināšanās.

Raksturīga Oddi sfinktera spazmas pazīme ir iekaisuma procesa simptomu neesamība, kas tiek atzīmēta akūtā holecistīta, pankreatīta gadījumā. Pārbaudot urīnu, novirzes netiek atklātas. Laboratorijas dati uzbrukuma laikā un pēc tā ir atšķirīgi, tas ir, daži rādītāji ārpus uzbrukuma ir normas robežās.

Instrumentālās diagnostikas metodes:

  1. Žults ceļu, aknu ultraskaņa. Galvenais diagnozes noteikšanas veids. Pētījumā ir iespējams atšķirt sfinktera pārkāpumu no žultspūšļa hiperkinētiskās disfunkcijas, veikt diferenciāldiagnozi ar citām slimībām. Ultraskaņas laikā tiek izmantoti provokatīvi testi pirms un pēc žultspūšļa kopējā kanāla lieluma noteikšanas.
  2. Aknu un žultsceļu scintigrāfija. Radioizotopu izpētes metode. Asinis ievada narkotikas, kas nonāk aknās un izdalās kā daļa no žults. Ja sfinktera funkcija ir traucēta, to izdalīšanās palēninās.
  3. Oddy sfinktera manometrija - endoskopiska pārbaude, kurā iegūst informāciju par spiedienu vārstā, kopējā žultsvada un divpadsmitpirkstu zarnā.
  4. Endoskopiskā retrogrāda holangiopankreatikogrāfija. Izmanto, lai izslēgtu pankreatītu, sfinktera saspiešanu, akmeņu klātbūtni kopējā žultsvadā.

Oddi slimības sfinkteris tiek diferencēts ar nekultainu holecistītu, vēzi, aizkuņģa dziedzera sašaurināšanos, žultsvadiem.

DSO apstrāde

Ar smagām sāpēm diagnoze tiek veikta, terapija tiek veikta slimnīcā, bet visbiežāk cilvēki ārstējas ambulatori.

Konservatīvā terapija

Tas ietver diētu un vairākas narkotikas:

  • miotropie spazmolītiķi - lai atslābinātu vārsta muskuļus, mazinātu spazmu (Papaverin, Gimekromon, Drotaverin);
  • choleretics - stimulē žults (Allohol) ražošanu;
  • intersticiālie hormoni - lai stimulētu žultspūšļa, zarnu, sekrēcijas, aizkuņģa dziedzera enzīmu kustīgumu, atjaunotu šo orgānu (holecistokinīna) funkcionalitāti;
  • antibiotikas - iekaisuma procesiem (Enterofurils);
  • holekinētika - žults, enzīmu izdalīšanās zarnās procesa stimulatori (magnija sulfāts, mannīts);
  • antiholīnerģiski līdzekļi - to vielas bloķē acetilholīna (Metocinia jodīda) iedarbību;
  • probiotikas - zāles, kurās ir dzīvi mikroorganismi, kas pozitīvi ietekmē gremošanas sistēmas darbību, zarnu floras darbību (Bifiform).

Ārsts izvēlas galvenās narkotiku grupas atkarībā no Oddi sfinktera diskinēzijas veida, klīnisko izpausmju smaguma pakāpes. Veicot diētas ievērošanu, jāizslēdz tauki, pikanti ēdieni, ķiploki, sīpoli, alkohols. Viņi iesaka ēst frakcionēti, 5-6 reizes dienā, nelielās porcijās, pēc 2-3 stundām, lai neapgrūtinātu kuņģi ar lielu daudzumu pārtikas.

Oddi disfunkcijas sfinktera ķirurģiska ārstēšana

Ja nav pozitīvas zāļu terapijas ietekmes, sāpju atkārtošanās, pankreatīta attīstības, viņi turpina ķirurģisku ārstēšanu.

Kontrindikācijas ķirurģijai:

  • aknu mazspēja, patoloģiskas izmaiņas aknās;
  • anēmija, ieskaitot tās, kas saistītas ar dzelzs deficītu;
  • asins koagulācijas sistēmas pārkāpums;
  • smaga sirds slimība;
  • onkoloģiskās slimības;
  • paaugstināts glikozes līmenis asinīs;
  • aptaukošanās;
  • nieru mazspēja;
  • smaga ļaundabīga hipertensija.

Šīs slimības un apstākļi ir relatīvas kontrindikācijas, tas ir, operācija tiek veikta pēc stabilizācijas, kontrindikāciju likvidēšanas.

Ķirurģiskas iejaukšanās metodes:

  1. Endoskopiskā balonu dilatācija. Alternatīva sfinkterotomijai. Invazīvās manipulācijas sastāv no duodenoskopa ievietošanas un kanula uzstādīšanas vietā, kur atrodas Oddi sfinkteris, caur kuru balons tiek fiksēts sfinkterī. Tas tiek piepūsts, atstāts šādā paplašinātā stāvoklī 1 minūti, pēc tam tas tiek iztukšots un noņemts. Tā rezultātā sfinktera lūmenis paplašinās.
  2. Sfinkterotomija ir divpadsmitpirkstu zarnas papillas dissekcija. To bieži veic endoskopiskas retrogrādas pankreatoholangiogrāfijas laikā..
  3. Gaisa vadu stenēšana ir endoskopiska operācija, kurā sašaurinātajā žults ceļā tiek uzstādīts metāla vai plastmasas stends. Tās uzdevums ir paplašināt kanāla lūmenu, novērst atkārtotu sašaurināšanos, mazināt spazmas izpausmes.

Vēl viena Oddi sfinktera spazmas ārstēšana ir botulīna toksīna ievadīšana sfinktera muskuļos, kas ļauj mazināt pārmērīgu spriedzi orgāna muskuļu sistēmā..

Sfinktera Oddi disfunkcijas novēršana

Nav īpašu profilakses pasākumu, kas vērsti uz šo slimību. Nepieciešams ievērot tikai vispārīgus noteikumus, kas samazina kuņģa un zarnu trakta slimību attīstības iespējamību:

  • ēst racionāli, uzturā iekļaut augļus, dārzeņus, graudaugus;
  • nelietojiet alkoholiskos dzērienus;
  • atmest smēķēšanu;
  • ievērot aktīvu dzīvesveidu;
  • kad vien iespējams, izvairieties no stresa situācijām;
  • nelietojiet ļaunprātīgi izmantot ogļhidrātus, taukainus ēdienus un īpaši ātros ēdienus.

Ar mērķi agrīni atklāt slimības un to ārstēšanu, ieskaitot kuņģa un zarnu traktu, iziet profilaktiskus izmeklējumus.

Ar savlaicīgu ārstēšanu slimības pazīmes pieaugušajiem un bērniem 90% gadījumu izzūd dažu dienu laikā. Ar novēlotu medicīniskās palīdzības izsaukumu konservatīvā terapija nav efektīva. Turklāt biežas paasināšanās izraisa komplikāciju attīstību pankreatīta, gastroduodenīta, žultsakmeņu slimības un citu kuņģa un zarnu trakta slimību formā..

Galvenās slimības ar žults ceļu disfunkciju

Žultspūslis kopā ar Lutkens sfinkteru un cistisko pravieti rada svarīgu sistēmu, kas veicina žults ceļu funkcionālās un organiskās struktūras veidošanos. Par to, kas ir žults ceļu, jūs uzzināsit no šī raksta..

Žults ceļu ir žultsceļu sistēma, kas ietver plašu tīklu:

  • mazi žultsvadi aknu iekšpusē;
  • lieli aknu kanāli, kas veido labo un kreiso kanālu;
  • nelieli trauki, kas veido kopējo aknu kanālu.

Ar normālu darbību žults iestūšana zarnās notiek tikai gremošanas laikā, ko nodrošina žultspūšļa rezervuāra funkcija, kuras laikā tā saraujas un vienlaikus atslābina Lutkens un Oddi sfinkterus. Pārkāpumi žultspūšļa un sfinkteru sinhronajā procesā provocē žults ceļu darbības traucējumus, darbojoties kā galvenais patoloģisko simptomu veidošanās iemesls..

Disfunkcijas cēloņi

Žultsceļu sistēmas darbības traucējumu cēloņi ir sadalīti:

  1. Primārs. Tās ir diezgan reti sastopamas, veidojot 10–15% no visiem gadījumiem. Bieži vien ir citas gremošanas sistēmas slimību pazīmes..
  2. Sekundārā Tie rodas hormonālu traucējumu gadījumā, pirms menstruāciju sākuma vai sistēmiska rakstura patoloģiju, kas var ietvert diabētu, hepatītu, cirozi. Kā provocējošs faktors var kļūt iekaisums un akmeņu klātbūtne žultspūslī.

Prognozējošie faktori, kas izraisa žults ceļu disfunkciju, bieži ir saistīti ar psihoemocionālu pārmērīgu traumu, kas var būt stresa stāvokļi, pastāvīga trauksme un depresija.

Zīmes

Viena no acīmredzamām žults ceļu patoloģiskā stāvokļa pazīmēm ir sāpes, kas bieži tiek lokalizētas labajā hipohondrijā un ir sajūsmas sajūta. To var ievadīt krūškurvja vai plecu zonā. Sāpīgums palielinās, dziļi elpojot. Sāpes var ilgt īsu laiku pēc kļūdām uzturā vai lielām fiziskām aktivitātēm.

Vispārējie simptomi izpaužas:

  • paaugstināta uzbudināmība;
  • nogurums;
  • smaga svīšana;
  • galvassāpes;
  • sirdsdarbība.

Ārstēšanas metodes

Lielākajā daļā gadījumu žultsceļu sistēmas patoloģijas tiek veiksmīgi ārstētas, izmantojot konservatīvu paņēmienu, izmantojot medikamentus. Visbiežāk šādas slimības pavada bakteriālas infekcijas pievienošana, kad nepieciešama antibakteriālu zāļu lietošana. Arī, lai uzlabotu žultsvadu darbību, tiek parakstītas choleretic zāles, kas veicina savlaicīgu žults izvadīšanu.

Diētiskajam uzturam ir liela nozīme jebkura veida žults ceļu slimību attīstībā. Īpaši terapeitisks ir uztura galds Nr. 5, kurā nepieciešama ēdama ēdienu, kas ir viegli sagremojama, kā arī satur optimālu olbaltumvielu un ogļhidrātu komponentu attiecību..

Cholangitis

Cholangitis vai angiocholitis ir viena no biežākajām žults ceļu slimībām. Patoloģiju raksturo žultsvadu iekaisums un tā var rasties akūtā vai hroniskā formā. Slimība ir raksturīgāka sieviešu populācijai vecuma diapazonā no 50 līdz 60 gadiem.

Slimības gaita var būt šāda:

1. Akūta

Atbilstoši izmaiņu būtībai akūts holangīts var būt:

  • katarāls, kam raksturīgs žultsvadu gļotādu apsārtums un pietūkums, epitēlija audu deformācija;
  • strutaini, ko izraisa žultsvadu sieniņu kušana, kā arī vairāku abscesu veidošanās;
  • difterija, kad žultsvadu sienas ir pārklātas ar fibrinošām plēvēm;
  • nekrotiskās, kurās ir nekrozes perēkļi.

2. hroniska

To uzskata par visizplatītāko slimības formu, kas bieži rodas akūtas gaitas dēļ. Visizplatītākais hroniskā holangīta veids ir sklerozējošā forma, kurā saistaudi aizaug žultsvadu sieniņās, kas izraisa nopietnu orgānu deformāciju.

Cēloņi

Galvenais holangīta cēlonis ir baktēriju patogēnu iekļūšana žultsvados. Pārsvarā mikroorganismu iekļūšana žultsvados notiek augoši no divpadsmitpirkstu zarnas lūmena. Mazo kanālu iekaisums aknu iekšienē bieži notiek ar vīrusu hepatītu. Cholangitis, ko izraisa parazīti, visbiežāk attīstās vienlaikus ar ascariāzi, giardiasis un citām parazitārām slimībām.

Fermentatīvā holangīta aseptiskā forma var attīstīties sakarā ar žultsvadu sieniņu kairinājumu, ko izraisa aktivēta aizkuņģa dziedzera sula, kas rodas ar aizkuņģa dziedzera refluksu. Tad pašā sākumā ir aseptisks iekaisums, un infekcijas faktora piestiprināšana notiek sekundārā veidā. Atbilstoši aseptiskajam veidam sklerozējošais holangīts rodas autoimūna žultsvadu iekaisuma dēļ. Tajā pašā laikā uz sklerozējošās formas fona tiek atzīmēts čūlains kolīts, Krona slimība..

Kā predisponējošs faktors holangīta rašanās gadījumā var rasties holestāze, kas rodas ar žults ceļu diskinēziju vai žultsvada vēzi. Holangīta sākumam var būt iatrogēni bojājumi kanālu sienās, veicot endoskopiska tipa manipulācijas vai veicot žultsvadu operācijas..

Simptomatoloģija

Akūtu holangītu raksturo pēkšņa un pēkšņa attīstība, ko papildina Charcot triāde:

  • ķermeņa augstās temperatūras vērtības;
  • sāpīgums labajā hipohondrijā;
  • ādas dzeltenība.

Holangīta akūtā forma sākas ar febrilu stāvokli, ko papildina temperatūras vērtības paaugstināšanās līdz 40 grādiem, drebuļi un smaga svīšana. Tajā pašā laikā labajā hipohondrijā ir augstas intensitātes sāpīgums, kas atgādina žults kaķi un dod plecam un lāpstiņai, kā arī kaklam.

Slimība papildus rodas ar:

  • intoksikācija, kurai ir tendence pastiprināties;
  • progresējošs vājums;
  • samazināta ēstgriba;
  • sāpju parādīšanās galvā;
  • slikta dūša, kam seko vemšana un caureja.

Holangīta pēdējās stadijās jūtama dzelte, kurā āda un acs sklēra iegūst dzeltenu nokrāsu. Uz dzeltes fona attīstās niezošas ādas sajūtas, kas pastiprinās naktī un traucē miegu. Spēcīgas niezes dēļ uz ādas parādās neskaitāmas skrambas.

Smagu patoloģiju gadījumā Charcot triādi papildina apziņas traucējumi un šoka stāvoklis, kas provocē simptomu kompleksa, ko sauc par Reynolds pentad, attīstību..

Hroniskam holangitam raksturīgs izdzēsts, bet progresējošs raksturs, kurā tiek novēroti šādi simptomi:

  • blāvas sāpes, lokalizētas labajā pusē un nēsājot vāju intensitātes pakāpi;
  • nepatīkamas sajūtas;
  • pilnības sajūta epigastrālajā reģionā.

Dzelte holangīta hroniskā formā izpaužas diezgan vēlu un ir pierādījums par neatgriezeniskām izmaiņām organismā. Vispārējie simptomi izpaužas kā paaugstināts vājums un nogurums.

Holangīta komplikācijas var būt hepatīts, žults ciroze, aknu mazspēja, toksiska šoka stāvoklis..

Terapijas

Ārstējot holangītu, ievērojiet šādus pamatprincipus:

  • iekaisuma procesa atvieglošana;
  • intoksikācijas izpausmju novēršana;
  • žults ceļu stāvokļa un darbības atjaunošana.

Atbilstoši slimības cēloņiem un komplikāciju klātbūtnei terapiju var veikt konservatīvi vai ķirurģiski:

1. Konservatīvais

Šī terapijas metode nodrošina pacienta funkcionālās atpūtas nodrošināšanu, kas sastāv no gultas režīma un badošanās novērošanas. Starp parakstītajiem medikamentiem:

  • pretsāpju līdzekļi;
  • pretiekaisuma;
  • antibakteriāls;
  • pretparazītu.

Ārstēšana ar zālēm tiek veikta atkarībā no atklātajiem patogēniem. Tātad, atklājot baktēriju floru, bieži tiek izmantotas cefalosporīnu grupas antibiotikas, kuras tiek izrakstītas kombinācijā ar aminoglikozīdiem un metronidazolu. Tārpu vai vienšūņu noteikšanas gadījumā pret parazītu līdzekļiem kļūst svarīgi. Ja rodas smaga intoksikācija, ir indicēta plazmaferēze..

Remisijas laikā holangītu ārstē ar fizioterapeitiskām procedūrām, kad tiek izmantota elektroforēze, dubļu aplikācijas, parafīna terapija un mikroviļņu terapija..

2. ķirurģiska

Sakarā ar to, ka holangīta ārstēšana kļūst neiespējama, ja nav normalizēta žults sistēmas darbība, bieži vien ir nepieciešams ķerties pie ķirurģiskas iejaukšanās. Lai atjaunotu žultsvadus, var veikt šādas darbības:

  • žultsvadu ārējā kanalizācija;
  • akmens noņemšana;
  • kopējā žultsvada endoskopiskā stenšana.

Sklerozējošā holangīta forma tiek veiksmīgi ārstēta ar aknu transplantāciju..

Prognozes un preventīvie pasākumi

Holangīta komplikācijas gadījumā ar aknu slimībām vai aknu mazspēju izārstēšanas prognoze ir diezgan vāja. Tomēr terapija ar mūsdienu metodēm ļauj veiksmīgi izārstēt slimības katarālo formu. Jāpatur prātā, ka ilgstoša hroniskas patoloģijas gaita var izraisīt pastāvīgu invaliditāti..

Holangīta profilakses pasākumi prasa savlaicīgu gremošanas sistēmas slimību un citu vienlaicīgu patoloģiju ārstēšanu. Ieteicams arī novērot medicīnas speciālistus, kā arī veikt nepieciešamos diagnostiskos izmeklējumus, kas ir īpaši svarīgi pēc ķirurģiskas iejaukšanās žultsvados.

Žultsceļu aknu disfunkcija. Koncepcija, klasifikācija, diagnoze un ārstēšanas pieeja.

Koncepts

Klīnisko simptomu komplekss, kas rodas no žultspūšļa (GI), žultsvadu un sfinkteru motoriski tonizējošas disfunkcijas ar vienlaicīgu aknu funkcionālo reakciju, kas noved pie žults ceļu traucējumu korekcijas vai to saasināšanās un konsolidācijas, kā rezultātā rodas hroniska žultspūšļa nepietiekamība, kas izraisa pārkāpumu gremošana - var uzskatīt par žults-aknu darbības traucējumiem.

Šim vai līdzīgam jēdzienam vajadzētu aizstāt jēdzienu “žults ceļu disfunkcija”, jo ir diezgan grūti izdalīt un iedomāties žults ceļu un aknu atsevišķu darbību. Šī koncepcija savulaik tika izolēta no aknu patoloģijas, lai piesaistītu uzmanību, paātrinātu pētījumu un noteiktu vadošās terapeitiskās pieejas “žults ceļu patoloģijai”. Pašlaik to raksturo apgrieztais process, kura mērķis ir atgriezt žults ceļu patoloģiju aknu patoloģijā, un šo procesu var diezgan skaidri redzēt.

Otrs, ne mazāk svarīgs šīs problēmas aspekts ir gremošanas orgānu ciešās anatomiskās un funkcionālās attiecības, kas nosaka plašu žults-aknu darbības traucējumu izmantošanu dažādās kuņģa-zarnu trakta slimībās. Tas veido dažādas klīniskas izpausmes, bieži sarežģī visa simptomu kompleksa diagnozi un rada grūtības ārstēšanā, liekot izvēlēties zāles, kas ietekmē visu simptomu kompleksu, vai atbilstošu farmakoloģisko kombināciju.

Žults ceļu fizioloģija un patofizioloģija

Sākotnējā saite žults sistēmā ir starpšūnu žults kanāliņi, ko veido divu vai vairāku blakus esošo hepatocītu žultspoli. Žults kanāliņiem nav savas sienas, par to kalpo hepatocītu citoplazmatiskās membrānas. Starpšūnu žults kanāliņi, saplūstot viens ar otru aknu lobu perifērijā, veido lielākus perilobulārus žultsvadus (holangiolus, terminālos kanālus, Gernigas kanāliņus) ar pagraba membrānu.

Caur hepatocītu terminālo plāksni, periportālajā zonā, holangioli ieplūst interlobulārajos žultsvados (kanālos, cholangi). Interlobulārie kanāli ir izklāti ar kubveida epitēliju, kas atrodas uz pagraba membrānas. Cauruļvadi savstarpēji anastomojas, palielinās to lielums un kļūst par lieliem starpsienas kanāliem, kas izklāti ar augstu prizmatisku epitēlija šūnām. Sākot no šī līmeņa, kanālos ir arī gludo muskuļu šķiedru slānis. Tas ir kanālu līmenis, ar kuru sākas inervācija un citas regulējošas ietekmes, ko var saprast, ja mēs runājam par žults koka kustīgumu regulējošo raksturu. Interlobulārie kanāli, saplūstot, veido lielus aknu kanālus (lobar), kas iziet no aknām un veido kopējo aknu kanālu, turpinot to kopējā žults ceļā (OP). Tās sākums ir aknu kanāla savienojums ar cistītu. OPL izšķir supraduodenālo, retroduodenālo, retro aizkuņģa dziedzera, intrapankreatisko un intramurālo departamentu..

Parastā žultsvada distālā daļa iet aizkuņģa dziedzera galvas biezumā, un kanāls atveras uz divpadsmitpirkstu zarnas dilstošās daļas aizmugurējās sienas 2-10 cm zem pistora. Pēc dažādu autoru domām, kanālu platums mainās noteiktās robežās: kopējais žults (dzesēšanas šķidrums) - no 2 līdz 4 mm; aknu - no 0,4 līdz 1,6 mm; cistiskā - no 1,5 līdz 3,2 mm. Saskaņā ar rentgena datiem OPL platums ir no 2 līdz 9 mm; saskaņā ar ultraskaņu, ar žultspūšļa (GI) klātbūtni no 2 līdz 6 mm, bez žultspūšļa - no 4 līdz 10 mm. Žultspūšļa tilpums ir no 30 līdz 70 ml. Žultspūšļa krustpunktā cistiskajā kanālā muskuļu šķiedras veic apļveida virzienā, veidojot kuņģa-zarnu trakta kanāla (Lutkens) sfinkteru. Motora inervāciju veic simpātiskā un parasimpātiskā nervu sistēma. Nervu pinumi atrodas visos žults sistēmas slāņos. Ģimenes ārsta jutīgās šķiedras var uztvert tikai stiepšanos. Žults sekrēcija notiek nepārtraukti visu dienu, ar dažām svārstībām. Dienā tiek sintezēti no 0,5 līdz 2,0 litriem žults. Žults kustības virzienu nosaka aknu sekrēcijas mijiedarbība, kopējā žultsvada termināla sekcijas sfinkteru ritmiskā aktivitāte, žultspūšļa sfinkteris, cistiskā kanāla vārsts, kā arī žultspūšļa gļotādas un visu kanālu absorbcijas funkcija, kas rada žulti veicinošus spiediena gradientus. No aknu kanāliem un kopējā žultsvada Oddi sfinktera aizvēršanas laikā žults nonāk aizkuņģa dziedzerī (tam ir galvenā loma spiediena gradienta izveidē). Ārpus gremošanas Oddi sfinkteris tiek slēgts nekonsekventi, un nelielas žults porcijas visu laiku nonāk divpadsmitpirkstu zarnā. Pēc gremošanas fāzes beigām žults trīs vai vairāk stundas nonāk žultspūslī. Lielākā daļa pētnieku uzskata, ka ekstrahepatiskie žultsvadi nekad nav miera stāvoklī, un to aktīvā peristaltika tiek apskatīta no žults plūsmas regulēšanas viedokļa. Divpadsmitpirkstu zarnas tonis un intraluminālais spiediens arī aktīvi ietekmē žults izvadi (strāvu). Oddi žultspūšļa un sfinktera motora reakcija lielā mērā ir atkarīga no ēdiena daudzuma un kvalitātes, kā arī no emocionālās ietekmes.

Oddi sfinktera muskuļi ir neatkarīgi no divpadsmitpirkstu zarnas muskuļiem. Oddi sfinkteris sastāv no:

  • faktiski sfinkteris B.D.S. (Westphal sfinkteris), kas nodrošina kanālu atdalīšanu no divpadsmitpirkstu zarnas
  • paša kopējā žultsvada sfinkteris;
  • aizkuņģa dziedzera kanāla sfinkteris.

Visu žultsceļu sistēmas departamentu darbs tiek stingri koordinēts. Šo koordināciju nodrošina nervu un humorālā regulēšana. Endogēno opioīdu peptīdu regulatīvā ietekme joprojām nav pilnībā skaidra. Visticamāk, tie veic tādu pašu funkciju kā autonomā nervu sistēma, jo jebkuras sistēmas normālu darbību nodrošina regulējošo faktoru dublēšanās. Visas regulatīvās sistēmas pamatprincips ir daudzlīmeņu pašregulācija (ieskaitot vietēji ražotus hormonus un bioloģiski aktīvas vielas).

Normatīvā sastāvdaļa ir ļoti sarežģīta fizioloģiskos apstākļos un nav pilnībā skaidra ar dažādām šīs sistēmas patoloģijām.

Žultspūslis veic 3 dažādas funkcijas:

  • žults uzkrāšanās un koncentrācija gremošanas periodā;
  • ūdens un elektrolītu absorbcija;
  • kontrakcija, ar kuru žults gremošanas laikā porcijās tiek padots divpadsmitpirkstu zarnā.

Žultspūslis darbojas kā žults spiediena regulators visā žults sistēmā. Ar spēcīgu uztveršanu tas refleksīvi regulē žults veidošanās procesu aknās. Tātad, palielinoties spiedienam žults ceļu virs 300 mm ūdens staba, žults veidošanās strauji samazinās, un, iztukšojot žultspūsli, palielinās žults veidošanās process. Ja nav žultspūšļa (holecistektomija, invalīdi "nefunkcionējoši žultspūšļi") un paaugstināts spiediens aknu ejās, žults veidošanās process palēninās.

Žultspūšļa un Oddi sfinktera attiecības ir balstītas uz "savstarpēji saistītu" (reziprokālu) inervāciju:

  • Oddi sfinkteris ir samazināts → žultspūšļa muskuļi ir atslābināti, un tas ir piepildīts ar žulti;
  • Oddi sfinkteris atvieglots → žultspūslis saraujas un žults nonāk zarnās;
  • ir arī sinerģija Oddi un Lutkens sfinkteru darbā;
  • ja nav žultspūšļa, tendence uz Oddi sfinktera disfunkciju paliek nemainīga. Šajā situācijā spiedienam kopējā žultsvadā un divpadsmitpirkstu zarnā ir regulējoša iedarbība. tā ir pēdējā saite, kas veido spiediena gradientu.

Tādējādi galvenie žults kustības regulēšanas mehānismi ir pašregulācija (lokāla un vispārēja), savstarpēji savienots Oddi žultspūšļa un sfinktera darbs, spiediena gradients visos žults koka līmeņos un spiediens divpadsmitpirkstu zarnā -, kas nodrošina normālu žults veidošanos, sekrēciju, žults koncentrāciju un tā pārvietošanos gar žults ceļu. veidos.

Enterohepatiskā žults cirkulācija

Žults sāļu tranzīts caur aknām ir atkarīgs no to nonākšanas no tievās zarnas. Enterohepatiskā cirkulācija notiek divu veidu aktīvās tranzīta dēļ (aknās un terminālajā ileumā) un diviem mehāniskiem sūkņiem (žultspūslī un tievā zarnā). Šīs sistēmas ierobežojumi ir šādi: žults nogulsnēšanās žultspūslī, kur lielākā daļa žultsskābju tiek nogulsnētas starp ēdienreizēm, un tranzīts caur tievo zarnu. Tādējādi žultspūšļa klātbūtne ir arī svarīgs faktors žults enterohepatiskās cirkulācijas regulēšanā, kā arī normālai tievās zarnas darbībai ne tikai gremošanas un uzsūkšanās nozīmē, bet arī tās motoriskās aktivitātes ziņā.

Žults sistēmas funkcionālo traucējumu klasifikācija, disfunkcijas klīniskās iespējas, diagnostiskās pieejas

Saskaņā ar jaunāko Starptautisko klasifikāciju termina “žults ceļu funkcionālās slimības” (Romas konsenss II, 1999) vietā ir pieņemts termins “žults ceļu disfunkcionāli traucējumi”. Neatkarīgi no etioloģijas tos parasti iedala divos veidos:

  • žultspūšļa disfunkcija;
  • Sfinktera Oddi disfunkcija.

Jaunākajā starptautiskajā slimību klasifikācijā (ICD-10) zem pozīcijas K82.8 ir izcelta tikai “žultspūšļa un cistiskā kanāla diskinēzija” un pozīcijā K83.4 - “Oddi sfinktera spazmas”.

Žults ceļu sistēmas motoriskās aktivitātes regulēšanā piedalās autonomās nervu sistēmas parasimpātiskās un simpātiskās daļas, endokrīnā sistēma un endogēnie opioīdu peptīdi, kas nodrošina sinhronizētu žultspūšļa un sfinktera aparāta kontrakciju un relaksācijas secību..

Tika parādīts, ka vidējs vagusa nerva kairinājums izraisa žultspūšļa un sfinkteru koordinētu darbību, un smags kairinājums izraisa spastisku samazinājumu ar kavēšanos žults evakuācijā. Simpātiskā nerva kairinājums palīdz atslābināt žultspūsli. No kuņģa un zarnu trakta hormoniem maksimālo efektu rada holecistokinīns - pankreasimīns (CCK-PZ), kas līdz ar žultspūšļa saraušanos palīdz atslābināt Oddi sfinkteru. Taukskābju barība ir CCK-PZ ražošanas stimulators, un spiediena gradients un tā izmaiņas ir nervu regulējošās ietekmes aktivizētājs..

Viens no galvenajiem žults sistēmas ritmiskās aktivitātes traucējumu cēloņiem nav tajā esošie patoloģiskie procesi, bet gan aknu iekaisuma procesi, kas izraisa traucētu žults sintēzi, ievērojamu spiediena pazemināšanos (izmaiņas) kanālu sistēmā un žultspūslī, un tas noved pie pastāvīga Oddi fiksētāja spastiskas samazināšanās..

Arī dažādas ķirurģiskas iejaukšanās (holecistektomija, vagotomija, kuņģa rezekcija) noved pie nozīmīgiem žultsceļu sistēmas pārkāpumiem. Žults veidošanās ir nepārtraukts process, bet žults pieplūdums zarnās notiek tikai gremošanas laikā. To nodrošina žultspūšļa rezerves funkcija un tās ritmiskās kontrakcijas ar secīgu Lutkens un Oddi sfinkteru relaksāciju.

Atšķirt primāros un sekundāros disfunkcionālos traucējumus. Primārais var būt saistīts ar primāro Oddi žultspūšļa un sfinktera muskuļu masas samazināšanos un ar receptoru aparāta jutības samazināšanos pret neirohumorālo stimulāciju. Šādi traucējumi ir reti un vidēji: lielāko daļu šīs traucējumu grupas veido pacienti ar traucētu receptoru jutību. Nelielu skaitu receptoru var ģenētiski noteikt un iegūt iekaisuma, distrofisku un vielmaiņas traucējumu rezultātā..

Var novērot sekundārus žults ceļu disfunkcionālus traucējumus:

  • ar hormonāliem traucējumiem (grūtniecība, premenstruālais sindroms, cukura diabēts, vairogdziedzera un paratheidītu dziedzeru patoloģija, kā arī stimulēta ar hormonālo terapiju - īpaši, ja lietojat somatostatīnu utt.);
  • ar aknu patoloģiju (akūts un hronisks hepatīts, ciroze);
  • ar zarnu un kuņģa rezekciju (plānāks, ātrāks ar distālo rezekciju un biezāks - biežāk ar kreisās puses kolektomiju; ar kuņģa distālo rezekciju - jo holecistokinīna ražošana samazinās);
  • ar sistēmiskām slimībām;
  • holecistektomija;
  • zāļu formas (zāles, kas ietekmē muskuļu kontraktilitāti un maina intraluminālo spiedienu);
  • kuņģa un aizkuņģa dziedzera slimības.

Jāatzīmē, ka šo slimību klātbūtne nenozīmē regulējošo sistēmu un uztverošā aparāta stabilu neveiksmi, bet gan atšķirīgu BS traucējumu pakāpi dažādās slimības fāzēs un periodos. Tas nosaka traucējumu "vilni" līdz diezgan ilgtermiņa stabilitātes periodiem, bet ar "vieglu" šīs sistēmas izņemšanu no sasniegtā līdzsvara. Šajā gadījumā svarīga ir psihoemocionāla pārslodze, stresa situācijas un vispārējas neirozes. Absolūtajam vairumam pacientu, kuriem tika veikta holecistektomija, ir raksturīga Oddi sfinktera nepietiekamība ar nepārtrauktu žults plūsmu un retāk tā spazmu. Otrs biežākais žultsceļu traucējumu cēlonis ir kuņģa distālā rezekcija, kas noved pie hormonālās regulācijas pavājināšanās un žultspūšļa hipotensijas (šajā gadījumā mēs noskaidrojām - Khokhlova S.Yu., 1996), ka žultspūšļa hipotensija attīstās 67% operēto pacientu ar sekojošu akmeņu veidošanos žultspūslis nākamajos 5 gados 40% pacientu).

Žults ceļu disfunkcionālu traucējumu klasifikācija ir parādīta 1. tabulā.

Žults ceļu disfunkcionālu traucējumu klasifikācija.

1. Pēc lokalizācijas:

A. Žultspūšļa disfunkcija

B. Oddi sfinktera disfunkcija

2. Pēc etioloģijas:

3. Pēc funkcionālā stāvokļa:

Uztveres atvieglošanai un, pamatojoties uz praktiskiem mērķiem, klasifikācija uzrāda vienvirziena traucējumus, lai arī praksē tie bieži ir sarežģītāki, taču pārsvars ir viens no komponentiem.

Šo traucējumu klīniskās izpausmes ir labi zināmas. Hiperkinētisku traucējumu gadījumā rodas dažādas intensitātes koliķiskas sāpes bez apstarošanas vai ar apstarošanu pa labi, aizmugurē, dažreiz vēdera kreisajā pusē (iesaistot aizkuņģa dziedzera kanālu sistēmu). Ar hipokinēziju trulas sāpes labajā hipohondrijā, spiediena un pilnības sajūta tiek pastiprināta, mainoties ķermeņa stāvoklim un palielinoties intraabdominālajam spiedienam, kas maina spiediena gradientu žults plūsmai. Dažādu disfunkciju formu biežas izpausmes ir: rūgtums mutē, vēdera uzpūšanās, “nestabila izkārnījumos”..

Tādējādi žultspūšļa disfunkcijas centrālais simptoms ir “žults” tipa sāpes, un vienīgais objektīvais raksturojums (ko var reģistrēt ar ultraskaņu) ir aizkavēta žultspūšļa iztukšošana vai tā palielināts izmērs. Pieejamās diagnostikas metodes neizskaidro šīs disfunkcijas cēloni (tās var būt vairākas, un starp tām pamanāmu vietu ieņem prostatas uztveres aparāta jutīguma samazināšanās). Žultspūšļa disfunkcijas diagnostiskie kritēriji ir stipras vai pastāvīgas sāpes epizodes, kas lokalizētas epigastrijā vai vēdera labajā augšējā kvadrantā un ko raksturo:

  • epizodes, kas ilgst 30 minūtes vai ilgāk;
  • attīstība vismaz vienu reizi iepriekšējos 12 mēnešos;
  • pastāvīgs raksturs, kas samazina pacientu ikdienas aktivitāti un prasa konsultāciju ar ārstu;
  • traucētas žultspūšļa iztukšošanas funkcijas klātbūtne.
  • pierādījumu trūkums par organisko patoloģiju.

Ļoti svarīgs žultspūšļa kustības traucējumu objektīvs simptoms ir ultraskaņas parādība “dūņas” (nogulsnes), kas saskaņā ar mūsu datiem var būt divās versijās: a) difūza; b) parietāls. Parietālo variantu atkarībā no klīniskās situācijas var raksturot kā “iekaisīgu” vai bez iekaisuma, bet tad to veidojošie nogulumu elementi ir diezgan lieli. Turklāt jāanalizē viss klīnisko simptomu komplekss - slikta dūša, vemšana, apstarošana, provocējoši faktori (ēdiens, tā raksturs, emocijas).

Runājot par Oddi sfinktera disfunkciju, izšķir 4 tipus (3 žultsceļu disfunkcijas un 1 aizkuņģa dziedzera disfunkcijas veidi). Diagnostikas kritēriji ir "žults" tipa sāpju lēkme un 3 laboratoriski un instrumentāli simptomi:

  • AST un / vai sārmainā fosfāta līmeņa paaugstināšana divās vai vairāk reizes ar daudzkārtēju noteikšanu;
  • palēnina kontrastvielu elimināciju ar endoskopisku retrogrānu pankreatoholangiogrāfiju (vairāk nekā 45 minūtes);
  • kopējā žultsvada paplašināšanās virs 12 mm.

Šie simptomi tiek reģistrēti uzbrukuma laikā..

Ι disfunkcijas veidu raksturo sāpes, ko papildina visi trīs laboratoriskie un instrumentālie simptomi;

ΙΙ disfunkcijas veidu raksturo sāpes un 1-2 laboratoriski un instrumentāli simptomi;

ΙΙΙ tips - raksturo tikai sāpju lēkme. Šīs grupas pacientiem ir tikai raksturīgas sāpes, bez objektīviem traucējumiem..

ΙΥ tips (aizkuņģa dziedzera) - to raksturo "aizkuņģa dziedzera" sāpes un paaugstināts amilāzes vai lipāzes līmenis. Tomēr ar vieglām sāpēm hiperfermentemija var nebūt..

Gadījumos, kad endoskopiskā retrogrānā pankreatoholangiogrāfija ļauj izslēgt striktūras patoloģijas neesamību, tiek parādīta žults un aizkuņģa dziedzera sfinkteru monometrija.CM manometriskā pētījuma rezultāts tiek uzskatīts par patoloģisku, ja bazālais spiediens ir lielāks par kolonnas mmt - gan žulti, gan aizkuņģa dziedzera CO segmentu. Šie apstākļi parasti tiek definēti kā Oddi (GSO) sfinktera hipertensija, kam var būt nopietnas sekas aizkuņģa dziedzera sistēmas darbībai (60% pacientu ar daļēju žults ceļu obstrukciju ir paaugstināts bazālais CO spiediens kopējā žultsvada kanālā)..

Pasaules gastroenterologu kongress (Bangkok 2002) noteica, ka medicīnā, kuras pamatā ir pierādījumi, nav nepieciešama vienprātība, bet gan pierādījumi. Tur arī tika teikts, ka Oddi disfunkcijas sfinkteris nav attiecināms uz skaidri definētām slimībām, bet gan uz stāvokļiem ar mainīgu attiecību “disfunkcija - simptoms”. Turklāt tika uzsvērts, ka traucēta žultspūšļa iztukšošana ir plaši pazīstama kā iekaisuma bojājuma, mehāniskas obstrukcijas vai autonomas denervācijas sekas. Ja šo nosacījumu nav, nav pilnībā skaidrs, vai aizkavētu žultspūšļa iztukšošanu var uzskatīt par atsevišķu klīnisku problēmu (nosoloģiska forma). Tātad kopumā žults ceļu disfunkcijas jautājums ir tālu no galīgā risinājuma visai problēmai.

Tādējādi visus žults ceļu slimību diagnostiskos testus var iedalīt divās grupās:

  • funkcionālie aknu testi, aizkuņģa dziedzera enzīmu noteikšana asinīs un urīnā;
  • ultraskaņas izmeklēšana (ultraskaņa);
  • esophagogastroduodenoscopy ar obligātu BDS un peripapillary zonas pārbaudi.
  • Ultraskaņa ar Oddi žultspūšļa un sfinktera funkcionālā stāvokļa novērtējumu; Mēs izmantojam ultraskaņu pacientiem pēc holecistektomijas. Metodes būtība ir šāda:
    • tukšā dūšā veicam OSA diametra meklēšanu un noteikšanu;
    • tad tiek veikta pārtikas slodze: 20 g sviesta, siera, saldās tējas - 6,5 g cukura, baltmaizes.;
    • Ultraskaņas pārbaude 30 minūtes pēc fiziskās slodzes, meklēšana un OSL noteikšana.
  1. AFL palielināšanās pēc fiziskās slodzes norāda vai nu uz Oddi sfinktera spazmu, vai organisku stenozi.
  2. Dzesēšanas šķidruma diametra samazināšana - norāda uz normālu CO darbību.
  3. Tas, ka dzesēšanas šķidruma diametrā nav svārstību pēc pārtikas piepildīšanas, var norādīt vai nu uz CO hipotensiju, vai CO piepūli adhēzijas dēļ.

OP diametra stāvokļa uzraudzību var turpināt stundu, un rezultāti vai nu palielinās (organiski), vai arī kļūst dinamiski (klīniskās situācijas funkcionāls raksturs)..

  • Endoskopiskā ultrasonogrāfija;
  • Endoskopiskā retrogrānā holangiopankreatogrāfija (ERCP) ar intraholedohiālu manometriju;
  • dinamiska holecistogrāfija;
  • narkotiku testi ar holecistokinīnu vai morfīnu Daudziem aspektiem (ieskaitot funkcionālo un organisko patoloģiju diagnostisko un diferenciālo diagnostiku) nepieciešami turpmāki pētījumi. Tomēr iepriekš minētie pētījumi ir pietiekams pamats žultsceļu sistēmas disfunkcijas diagnosticēšanai un ļauj veidot atbilstošu terapeitisko pieeju..

Nefunkcionālu žultsceļu traucējumu ārstēšanas principi

Galvenais mērķis, ārstējot pacientus ar žults ceļu disfunkcionāliem traucējumiem, ir atjaunot sfinktera sistēmas tonusu un normālu darbību, atjaunot normālu žults un aizkuņģa dziedzera sekrēcijas plūsmu caur žults un aizkuņģa dziedzera kanāliem..

Šajā sakarā šo traucējumu ārstēšanas mērķi ir:

  1. Atveseļošanās un, ja hroniskas žults mazspējas gadījumā nav iespējams papildināt žults ražošanu, ko saprot kā žults un žultsskābju daudzuma samazināšanos zarnās, kas nonāk zarnā 1 stundu pēc stimula ieviešanas. Pēc holecistektomijas gandrīz noteikti attīstās Oddi disfunkcijas sfinkteris, jo žultspūslis tiek izslēgts no normālas žults sistēmas darbības. Šajā sakarā žultsskābju zudums attīstās ar hroniskas žults ceļu nepietiekamības (CKD) attīstību. Tas attīstās arī ar žultsskābju enterohepatiskās cirkulācijas pārkāpumu (saistībā ar iekaisuma procesiem tievā zarnā, saistībā ar tievās zarnas distālo rezekciju, saistībā ar resnās zarnas - galvenokārt kreiso daļu - rezekciju). CKD atbalsta ne tikai gremošanas traucējumus, bet arī disfunkcionālus traucējumus. Šo traucējumu būtība ir šāda: žults papildus brīvajām žultsskābēm satur arī žultsskābju konjugātus, kas ir virsmas aktīvās vielas (virsmaktīvās vielas), kas samazina virsmas spraigumu šķidruma un tauku saskarnē. Tieši šī žults īpašība ļauj jums izveidot smalki sadalītu tauku emulsiju un sagatavot taukus aizkuņģa dziedzera lipāzes darbībai, t.i. turpmākai tauku hidrolīzei. Turklāt žultsskābes ne tikai emulģē taukus, bet arī paātrina taukskābju un monoglicerīdu absorbciju tievās zarnās. CKD rezultātā tiek traucēta tauku hidrolīze, palielināta to absorbcija, palielinās tauku zudums (steatorrēze), tiek traucēta taukos šķīstošo vitamīnu sintēze, un, ja nav kompensējošu, papildinošu pasākumu, tiek saasināts gremošanas process..
  2. Paaugstināta žultspūšļa kontraktilās funkcijas (nepietiekamības gadījumā).
  3. Samazināta žultspūšļa kontraktilās funkcijas (ar hiperfunkciju).
  4. Sfinktera sistēmas tonusa atjaunošana.
  5. Spiediena atjaunošana divpadsmitpirkstu zarnā un zarnās (no kā atkarīgs adekvāts spiediena gradients žults ceļu).

Ārstēšanas metodes

1. Līdz šim diētas terapijai ir nozīmīga loma terapeitisko pasākumu sistēmā. Tās vispārīgais princips ir diēta ar biežām ēdienreizēm ar nelielu ēdiena daudzumu (5-6 ēdienreizes dienā), kas palīdz normalizēt spiedienu divpadsmitpirkstu zarnā, stimulē hormonālo saiti žults motorikas regulēšanā un regulē žultspūšļa un kanālu sistēmas iztukšošanos. Alkohols, gāzēts ūdens, kūpināti, taukaini un cepti ēdieni, garšvielas tiek izslēgti no uztura, jo tie var izraisīt Oddi sfinktera spazmu. Diētā tiek ņemta vērā atsevišķu barības vielu ietekme uz žultspūšļa, sfinkteru un žults ceļu motoriskās funkcijas normalizēšanu. Tātad ar hiperkinētisku disfunkcijas veidu ir stingri jāierobežo produkti, kas stimulē žultspūšļa kontrakciju - dzīvnieku tauki, augu eļļas, bagātīgi gaļas, zivju un sēņu buljoni. Ar žultspūšļa hipotensiju pacienti, kā likums, panes vāju gaļas un zivju buljonus, krējumu, skābo krējumu, augu eļļas, mīksti vārītas olas. Augu eļļu ordinē tējkarotei vienu reizi dienā 30 minūtes pirms ēšanas.Lai aizcietējumus apturētu, ieteicams lietot traukus, kas veicina zarnu kustīgumu (burkāni, ķirbis, skvošs, zaļumi, arbūzi, melones, žāvētas plūmes, žāvēti aprikozes, apelsīni, medus). Tas ir īpaši svarīgi tāpēc, ka normāli strādājošā zarnā tiek nodrošināts normāls vēdera spiediens un normāla žults nokļūšana divpadsmitpirkstu zarnā. Pārtikas klijas (ar pietiekamu ūdens daudzumu) ir vajadzīgas ne tikai (un ne tik daudz), lai nodrošinātu zarnu darbību, bet arī, lai saglabātu žults ceļu kustīgumu, īpaši žultspūsli “nogulumu” klātbūtnē..

2. No narkotikām, kas ietekmē kuņģa-zarnu trakta motoro funkciju ar disfunkcionāliem žultsceļu traucējumiem, lietojiet:

  • antiholīnerģiskas zāles;
  • nitrāti;
  • miotropie spazmolītiķi;
  • zarnu hormoni (CCK, glikagons);
  • choleretics;
  • holekinētika.

Antiholīnerģiskie līdzekļi - samazinot intracelulāro kalcija jonu koncentrāciju, noved pie muskuļu relaksācijas. Relaksācijas intensitāte ir atkarīga no parasimpātiskās nervu sistēmas sākotnējā tonusa, bet, lietojot šīs grupas narkotikas, tiek novērots plašs nevēlamo blakusparādību klāsts: sausa mute, apgrūtināta urinēšana, redzes traucējumi, kas ievērojami ierobežo to lietošanu. Tos var izmantot, lai atvieglotu uzbrukumu..

Nitrāti (nitroglicerīns, nitrosorbīds) - izraisa gludu muskuļu relaksāciju, jo tajos veidojas brīvie radikāļi, kas veicina cGMP satura palielināšanos. To lietošana tomēr ir saistīta ar izteiktu kardiovaskulāru efektu un citu blakusparādību attīstību. Turklāt tolerances attīstība padara nitrātus par nepiemērotiem ilgstošai terapijai. To lietošanu var ieteikt kā sākotnēju lēkmes apturēšanas posmu, un kursa izrakstīšanu var attaisnot ar koronāro sirds slimību un žultsceļu disfunkcijas kombināciju (savstarpēji provocējot un atbalstot "klīnisko situāciju")..

  • kalcija kanālu blokatori (sadalīti neselektīvos un selektīvos). Neselektīvi kalcija kanālu blokatori var atslābināt gludos muskuļus, ieskaitot un žults ceļu, taču šī iedarbība prasa lielu devu lietošanu, kas to izteiktas kardiovaskulāras ietekmes dēļ praktiski izslēdz. Selektīvie kalcija kanālu blokatori (panaverijas bromīds, etilonija bromīds) darbojas galvenokārt resnās zarnas līmenī, kur tie galvenokārt tiek metabolizēti. Apmēram šo zāļu deva, kas nonāk asinsritē un tiek metabolizēta aknās, var darboties žults ceļu līmenī - normalizēt žultspūšļa darbu. Tomēr nav pārliecības par to tiešo iedarbību uz žults ceļu. Varbūt to iedarbība ir saistīta ar resnās zarnas normalizēšanu, intraabdominālā spiediena samazināšanos un spiediena gradienta atjaunošanu, kas normalizē žults plūsmu. To lietošana ir indicēta pacientiem ar resnās zarnas (IBS) diskinētiskiem traucējumiem un vienlaicīgu žults ceļu disfunkciju;
  • nātrija kanālu blokators - Duspatalin (mebeverīna hidrohlorīds). Ķīmiskā struktūra ir metoksibenzamīna atvasinājums. Duspatalin bloķē šūnas membrānas nātrija kanālus, saistībā ar kuriem nātrija jonu un līdz ar to arī kalcija iekļūšana šūnā kļūst neiespējama, savukārt muskuļu kontrakcijas spēks ir ievērojami samazināts. Turklāt zāles bloķē kalcija noliktavas papildināšanu no ārpusšūnu telpas, tādējādi ierobežojot kālija izdalīšanos no šūnas un novēršot hipotensijas attīstību. Zāles galvenokārt metabolizējas zarnu sieniņās un daļēji aknās, izdalās ar urīnu, kumulācija netiek novērota. Duspatalin nodrošina efektīvu spazmolītisku efektu, ātri novērš žults ceļu hipertensīvo traucējumu simptomus - sāpes labajā hipohondrijā, slikta dūša, vēdera uzpūšanās. Mēs lietojām zāles pacientiem ar žults ceļu darbības traucējumiem un atzīmējām tā efektivitāti pēc 2 ārstēšanas nedēļām 90% pacientu. Efektivitāti novērtēja ne tikai pēc klīnikas, bet arī ar izmaiņām Oddi žultspūšļa un sfinktera kontraktilitātē (saskaņā ar ultraskaņu). Mēs uzskatām, ka darbības mehānisms ir divējāds: tiešs - caur iedarbību uz muskuļu tonusu un netiešs - caur zarnu trakta spiediena pazemināšanos ar žults izplūdes "atvieglošanu", mainoties spiediena gradientam (šos datus apstiprina zāļu lietošanas rezultāti V. T. Ivashkin klīnikā - 2003 un institūtā). gastroenteroloģija, Ilchenko A.A., 2003).
  • miotropie spazmolītiķi ar kombinētu darbības mehānismu.

Kuņģa hipofunkcijas ārstēšanā tiek izmantotas zāles, kas uzlabo tā kustīgumu. Šim nolūkam var izmantot choleretics, kas ietver preparātus, kas satur žulti un žultsskābes (alohols, dehidroholskābe, lyobil, holenzīms); sintētiskās narkotikas (oksamīds, hidroksimetilnikotinamīds, ciklovalons), daži ārstniecības augi (hofitols, flamīns, cholagogum, kukurūzas stigmas utt.), kā arī holekinētiskie līdzekļi, piemēram, magnija sulfāts, olīveļļa un citas eļļas, sorbīts, ksilīts, holosas utt., stimulējot holēzi vai satur žultsskābes, vienlaikus pilda hronisku žults ceļu nepietiekamību, atjauno traucētu tauku gremošanu.

Var lietot arī zāles ar prokinētisku darbību (piemēram, domperidons, trimebutīns). Šajā grupā var iedalīt arī selektīvos kalcija kanālu blokatorus (pinaverijas bromīdu, otilonija bromīdu) un miotropiskos spazmolītiskos līdzekļus (mebeverīnu). Jāatceras, ka šo zāļu iedarbība lielā mērā ir mediēta (vai nu Oddi sfinktera tonis, vai spiediens zarnās un divpadsmitpirkstu zarnā samazinās). Iedarbība vienmēr ir atkarīga no devas, tāpēc ir jāizvēlas efektīvā deva. Dažreiz, ja nav efekta, var lietot zāles, kas mazina iekaisumu un viscerālo hiperalgēziju (nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi, tricikliskie antidepresanti mazās devās). Acīmredzot tas saglabā savu nozīmi prostatas hipokinēzijas un holecistektomijas ārstēšanā. Tomēr ķirurģiskā ārstēšana jāizlemj ļoti uzmanīgi, jo holecistektomijas indikācijas šajā situācijā ir relatīvas, un gala rezultāts vienmēr ir neparedzams.

Narkotiku izvēle ir ļoti svarīga, ja ne galvenā problēma. Tas jo īpaši ir atkarīgs no vajadzīgā efekta iegūšanas ātruma. Ja efektam vajadzētu būt ātram, labāk ir lietot holekinētiku (svarīga ir arī zāļu deva), un, ja efekta rašanās ātrumam nav vissvarīgākā nozīme, tad priekšroka jādod “žulti saturošām” zālēm. Gadījumos, kad nepieciešams arī nodrošināt pretiekaisuma iedarbību, jāizvēlas par labu sintētiskajām narkotikām, bet ārstēšanas kursam jābūt ilgam. Vienlaicīgas aknu patoloģijas, žultsceļu disfunkcijas un hroniskas žultspūšļa nepietiekamības gadījumā izvēlētā narkotika ir hofitols, kam piemīt aizsargājoša iedarbība, choleretic un tādējādi normalizējoši motoriski traucējumi. Mūsu dati apstiprina tā augsto efektivitāti, un turklāt tas samazina holesterīna līmeni, vienlaikus neaizkavējot tā sintēzi, bet uzlabojot metabolismu un žultsskābju sintēzi; akmeņu klātbūtnē žultspūslī izvēlētās zāles ir odeston, tāpat kā pacientiem pēc holecistektomijas.

Dažas pieejas Oddi sfinktera žults ceļu disfunkcijas ārstēšanai:

  • nosakot tipa disfunkciju - ir norādīta papilomasfinkterotomija;
  • ar II-III tipiem - zāļu terapija ir iespējama;
  • jāatceras, ka hormoni (CCK, glikagons) tikai uz laiku var samazināt Oddi sfinktera tonusu; nitrāti nodrošina ļoti īsu efektu;
  • botulīna toksīns ir spēcīgs acetilholīna izdalīšanās inhibitors. Lietojot šīs zāles injekciju veidā Oddi sfinkterā, samazinās to tonitāte, uzlabojas žults plūsma un pacienta klīniskais stāvoklis, bet reakcija uz ārstēšanu ir pārejoša;
  • ar IV tipa disfunkciju, standarta terapija ir ķirurģiska sfinkteroplastika un aizkuņģa dziedzera litoplastika (zāļu iedarbība tiek veikta tikai komplikāciju neesamības stadijā).

Secinājums

Tādējādi pēdējā laikā uzmanība tiek pievērsta kuņģa-zarnu trakta funkcionāliem traucējumiem kopumā un jo īpaši žultsceļu sistēmai. Tas ir saistīts ar faktu, ka tieši funkcionālie traucējumi izraisa sāpes un citas klīniskas izpausmes, kas veido dzīves kvalitātes pazemināšanos, kā arī tāpēc, ka aktīvo funkcionālo traucējumu ārstēšana atstāj cerību uz to izārstēšanu un novērš vai aizkavē organiskās patoloģijas veidošanos. Pašlaik tiek optimizēta žultsceļu sistēmas traucējumu diagnostikas pieeja, un to ārstēšanai izmantoto zāļu arsenāls paplašinās. Tas dod iespēju izvēlēties visefektīvāko un drošāko narkotiku vai zāļu kombināciju atkarībā no konkrēta traucējuma patoģenētiskajām īpašībām..